FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Saifan Achmad Abdullah

No. KTP/NIK/Paspor : 3401021910020001

Tempat / tgl. Lahir : Kulon Progo, 19 Oktober 2002

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : WNI
: Driyan, Wates, Kulon Progo, D.I. Yogyakarta
Alamat rumah
Kode pos : 55651
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 083820574781 E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

1|3 FORM APL.01- KAD.02

 Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : Asisten Surveyor Kadastral Pertama

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 431/Dok-300.15.PU.04.01/XII/2020
:  Sertifikasi
:  Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen :  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
:  Rekognisi Pembelajaran Lampau
:  Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

1. M.71KDT00.003.1 Mengidentifikasi Batas Bidang Tanah SKKNI 295/2019

Membuat Rintisan Jalur Pengukuran dan

2. M.71IGN00.034.2 SKKNI 172/2020
Pembebasan Sudut Pandang ke Segala Arah

3. M.71IGN00.036.1 Melakukan Pengaturan Target Ukur Terestris SKKNI 172/2020

Menerapkan Keselamatan, Kesehatan Kerja

4. M.711000.001.01 SKKNI 049/2015
dan Lingkungan (K3L) di Lokasi Kerja

5. M.71IGN00.051.2 Membuat Benchmark / Hydro Pilar SKKNI 172/2020

6. M.71IGN00.130.1 Melakukan Orientasi Lokasi Pengukuran SKKNI 172/2020

2|3 FORM APL.01- KAD.02

 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Lulusan SMK Teknik Geomatika/Survei dan Pemetaan;
☐ ☐
atau
2. Lulusan SMA/sederajat yang memiliki sertifikat
pelatihan survei kadastral/terestris jenjang 2 dan/atau ☐ ☐
pengalaman kerja di bidang survei kadastral/terestris
sekurang-kurangnya 1 tahun; atau
3. Lulusan BLK/BBPLK/LPK yang memiliki sertifikat
pelatihan survei kadastral/terestris jenjang 2 (wajib ☐ ☐
memiliki ijazah kejar Paket C bagi yang tidak memiliki
ijazah SMA/sederajat); atau
4. Lulusan Pelatihan Bidang Survei dan Pemetaan Dalam
Rangka Percepatan Pendaftaran Tanah Direktorat ☐ ☐
Jenderal Infrastruktur Keagrariaan; atau
5. Lulusan Vokasi dari Perguruan Tinggi yang telah
memiliki Nota Kesepahaman dengan Kementerian ☐ ☐
Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional;
atau
6. Otodidak yang memiliki sertifikat pelatihan survei
kadastral/terestris jenjang 2 dan pengalaman kerja di ☐ ☐
bidang survei kadastral/terestris sekurang-kurangnya
3 kali proyek dalam rentang waktu 3 tahun.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3|3 FORM APL.01- KAD.02