KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh keterangan yang dilampirkan pada surat permohonan Izin Usaha Pertambangan Operasi
Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan Batubara Nomor ……………tanggal…………adalah
benar.
2. Dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan dan penjualan akan tunduk pada ketentuan-
ketentuan yang tercantum dalam IUP Operasi Produksi Khusus Pengangkutan Penjualan dan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tidak menggunakan IUP Operasi Produksi Khusus Pengangkutan Penjualan ini untuk :
 Melakukan kerjasama dengan pertimbangan illegal (Pertimbangan Tanpa Izin);
 Melakukan kegiatan sebagai pemegang IUP atau IUPK;
 Menggunakan Tenaga Kerja Asing yang tidak terdaftar di Direktorat Jenderal Mineral dan
Batubara dan instansi terkait;
 Melakukan kegiatan lain yang tidak sesuai sebagaimana tercantum dalam IUP Operasi
Produksi Khusus Pengangkutan Dan Penjualan yang diberikan.
4. Menyampaikan RKAB, laporan kegiatan Triwulan dan Tahunan selama masa berlakunya IUP Operasi
Produksi khusus Pengangkutan Penjualan meliputi volume penjualan, spesifikasi bahan galian,
harga penjualan, jangka waktu kontrak, tujuan penjualan, tenaga kerja dan peralatan.
5. Melaporkan kepada pemberi izin IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan penjualan setiap
melakukan kerjasama pengangkutan dan penjualan dengan perusahaan tambang dan/atau
pemegang IUP Operasi Produksi khusus pengangkutan dan penjualan.
6. Bersedia hadir pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila
diminta penjelasan maupun pertanggungjawaban atas pernyataan ini.

Apabila selama dalam pemberian Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan
Penjualan kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut diatas atau mengingkari
pernyataan ini, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Jakarta,
Yang menyatakan,

Ttd (materai 6000)

(Direktur sesuai dengan akte Perusahaan)

<<Surat pernyataan ini diserahkan saat pengambilan SK (Sk sudah jadi)>>