[KOP PERUSAHAAN]

SURATTUGAS
NO.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Jabatan : Direktur (Yang Tertera dalam akta perusahaan)
Alamat

Dengan ini menugaskan kepada nama dibawah ini:

Nama
Jabatan
NIK

Untuk dapat mendaftar/memohon penzrnan (nama jenis perizinan) atas nama Direktur
PT/CV/ sebagai salah satu persyaratan pendaftaran/permohonan di Ruang Pelayanan
Informasi dan Investasi Terpadu (RPIIT). Di dalam mendaftar/memohon perizinan akan
tunduk pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Serta bersedia hadir
pada kesempatan pertama untuk memenuhi panggilan yang berwenang apabila diminta
penjelasan maupun pertanggungjawaban atas surat tugas ini.

Apabila selama dalam pendaftaran/permohonan kami tidak memenuhi kewajiban-kewajiban

sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas pengertian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih .

.......... [tanggal/bulan/tahun]
Yang menyatakan

Stempel + Tanda Tangan

[Nama Direktur sesuai dengan akte perusahaan]

[PT/CV/ ]