SURAT KETERANGAN SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Edi Purnomo
Jabatan : Kepala Personalia

Adalah pihak perusahaan PT Sejahtera Bintang Abadi Textile,menyatakan bahwa telah

terjadi kecelakaan kerja atas nama :

Nama : Rizal
No KPJ : 13034127772
Jabatan : Operator Willow

Dimana pada tempat kecelakaan tersebut terdapat saksi yang berada di tempat kejadian
kecelakaan

Nama : Romi Nugraha

No KTP : 3204270709890011
Alamat : Kp. Sawah Bera 02/07 Ds. Ciluluk
Selanjutnya di sebut saksi PERTAMA

Nama : Sopian Ependi

No KTP : 3204270811790005
Alamat : Kp. Peundeuy 01/05 Ds. Tanjunglaya
Selanjutnya di sebut saksi KEDUA

Menerangkan bahwa pada hari Kamis tanggal 14 September 2017 sekitar pukul
09.30 WIB karyawan a/n Rizal mengalami kecelakaan sewaktu bekerja, Kronologisnya
seperti berikut pada saat ybs Cleaning memakai selang angin, tiba-tiba selang tertarik
cylinder bersamaan tertarik tangan kanan masuk kedalam cylinder mengakibatkan tangan
kanan rusak/ terputus. Sesaat setelah kejadian ybs dilarikan ke RS AMC Cileunyi lalu dirujuk
ke RS. Hasan sadikin.

Demikian surat keterangan saksi ini dibuat dengan sebenar benarnya

Bandung,04 Januari 2019

Saksi 1 Saksi 2

Romi Nugraha Sopian Ependi

Mengetahui

Edi Purnomo