PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DESA POTANG LEGON KECAMATAN TIRTAYASA

Jl. KH. Mustaya No. 01 Desa. Pontang Legon Kec. Tirtayasa 42193

SURAT KETERANGAN CERAI

No : 435/SK/I/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pontang Legon, Kec. Tirtayasa, Kabupaten
Serang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUKIRNO
Nik : 3604130110850003
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat / Tanggal Lahir : SERANG, 01 OKTOBER 1985
Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. PONTANGLEGON RT/RW 002/001
DS. PONTANG LEGON KEC.TIRTAYASA

Yang menurut sepengetahuan dan keterangan RT dan DESA setempat bahwa benar yang
namanya tersebut diatas telah bercerai dengan suaminya yang bernama DAKIYAH dengan
status CERAI HIDUP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Serang, 01 Januari 2022

Kepala Desa Pontang Legon

M. IRSYAD