2. Nama : SUHAETI
NIK : 3604234302820003
Tempat Tgl Lahir : Serang, 03-02-1982
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gosali Rt/Rw 007/003 Ds. Cimaung Kec. Cikeusal
Demikian kutipan pernyataan nikah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Saksi-saksi :
1. RT JASMANI ( )
2. UST. ROJAK ( )