PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

KELURAHAN TANJUNG SELOR HILIR
Jl. Kol. Soetadji No. 32 Kel. Tanjung Selor
Kabupaten Bulungan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 586.II / 127 / KTSHI / SKD / IX / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ISMAIL
NIP : 19640513 199203 1 006
Jabatan : Lurah Tanjung Selor Hilir
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARNI
NIK : 6402146206770001
Tempat/Tgl Lahir : Watampone, 09-09-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat KTP : Jl. Sabanar Lama RT.064 RW.023 Tg. Selor Hilir
Kec. Tanjung Selor

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar penduduk sesuai Kartu Tanda Penduduk
(KTP) yang bersangkutan benar adalah warga kami yang Berdomisili di Jl. Sengkawit Gang
Padaidi RT.051 RW.019 Kec. Tanjung Selor, Kab. Bulungan
Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor, 07 September 2022

LURAH

ISMAIL
NIP. 19640513 199203 1 006