SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Soetekno
NIK : 6171011612570001
Tempat/ Tanggal lahir : Singkawang / 16 Desember 1957
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jalan Tanjung Pura Gang Meliau No 33 RT 001/ RW 005 Kelurahan
Benua Melayu darat Kecamatan Pontianak Selatan

2. Nama : Wendy
NIK : 6171014612560001
Tempat/ Tanggal lahir : Pontianak / 16 Desember 1956
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Tanjung Pura Gang Meliau No 33 RT 001/ RW 005 Kelurahan
Benua Melayu darat Kecamatan Pontianak Selatan

3. Nama : Steven Wiliiam

NIK : 6171013108840001
Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 31 Agustus 1984
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jalan Purnama Komplek Purnama Sempurna No D.88 RT 007/ RW
010 Kelurahan Akcaya Kecamatan Pontianak Selatan

4. Nama : Sharleen William

NIK : 6171014103940003
Tempat/ Tanggal lahir : Pontianak / 1 Maret 1994
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Tanjung Pura Gang Meliau No 33 RT 001/ RW 005 Kelurahan
Benua Melayu darat Kecamatan Pontianak Selatan

5. Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Bahwa kami membenarkan perihal Perjanjian Bagi Bangun dibawah tangan tertanggal 12
Desember 2023 atas sebidang tanah milik kami dengan pembuktian legalitas Sertifikat Hak
Milik (SHM) A.n Soetekno;
2. bahwa kami selaku istri dan anak dari Bapak Soetekno mengetahui serta menyetujui
kesepakatan bagi bangun tanah yang akan dilakukan oleh Bapak Soetekno dan memastikan
tidak akan adanya tuntutan hukum dalam bentuk apapun sehubungan dengan Perjanjian
Bagi Bangun tersebut;
3. bahwa salah seorang yang bernama Stenly William tidak bersedia memberikan tanda tangan
dikarenakan yang bersangkutan merasa tidak memiliki hak apapun didalam sebidang tanah
tersebut;
4. Kami menjamin bahwa saudara dan anak kami yang bernama Stenly William tidak akan
melakukan tindakan-tindakan yang merugikan pihak pembeli yang berkaitan dengan
Kerjasama Bagi Bangun ini;
5. Bahwa sehubungan dengan point 4 diatas kami menyatakan yang bersangkutan a.n Stenly
melepaskan hak dan kewajibannya atas sebidang tanah yang akan dibagi bangun serta tidak
dapat menuntut dan/atau menggugat Penjualan maupun Perpindahan Hak atas tanah
tersebut;
6. Bahwa apabila dikemudian hari terjadinya tuntutan dan/atau gugatan atas objek tanah yang
akan dibagi bangun tersebut, maka kami yang akan bertanggung jawab penuh serta tidak
mengkaitkan PT. Gerbang Duabelas dari segala macam tuntutan hukum baik secara
ketentuan Hukum Pidana maupun Perdata.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari Surat Pernyataan
ini tidak benar, maka Kami bersedia dituntut berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.

Pontianak, 6 Februari 2024

Yang menyatakan,

( Soetekno ) ( Wendy ) ( Steven William) ( Sharleen William ) ( .........................)

Saksi- Saksi :

1. ..............................

2. ...............................