SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum Tuan Tang An

Kwan, yakni: -------------------------------------------------

1. Nyonya Debora, lahir di Ngawi, pada tanggal 03-02-1934 Warga Negara

Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Jalan Sultan Agung No.67

Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 003, Kelurahan Gunung Ketur, Kecamatan

Pakualaman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor: 347111125052010001.-----------------------------------------------

2. Tuan Stephen, lahir di Jakarta, pada tanggal 27-02-1953, Warga Negara

Indonesia, Karyawan, bertempat tinggal di Jalan Sultan Agung No.65 Rukun

Tetangga 001 Rukun Warga 003, Kelurahan Gunung Ketur, Kecamatan

Pakualaman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor: 352167892721953.----------------------------------------------------

3. Nyonya Fani Herawati, lahir di London, pada tanggal 21-07-1958, Warga Negara

Indonesia, Karyawan, bertempat tinggal di Jalan Sultan Agung No.64 Rukun

Tetangga 001 Rukun Warga 003, Kelurahan Gunung Ketur, Kecamatan

Pakualaman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor: 352167892721071958.---------------------------------------------

4. Nona Inggrid Monalisa, lahir di Bandung, pada tanggal 30-12-2005, berdasarkan

Kutipan Akta Kelahiran Nomor 2014/ yang dikeluarkan oleh Kantor Pendaftaran

Penduduk dan Catatan Sipil Kabupaten Sleman.------

5. Tuan Thomas Gunawan, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 05-09-1946, Warga

Negara Indonesia, Karyawan, bertempat tinggal di Jalan Sultan Agung No.67

Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 003, Kelurahan Gunung Ketur, Kecamatan
 Pakualaman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor: 352167892721953.----------------------------------------------------

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa almarhum Tuan Tang An Kwan, semasa

hidupnya mempunyai 1 bidang tanah yang tersebut: --------------------------

a. Sebidang tanah pekarangan diatasnya berdiri sebuah rumah batu, yang

tersebut dalam Sertipikat Hak Milik Nomor : 0123/Condongcatur, yang

diuraikan lebih lanjut dalam Surat Ukur tanggal 09 Februari 2004 Nomor

:0123/2004, seluas kurang lebih 1.200 m² (berdasarkan peta bidang tanah

nomer 00001, tanggal 25 Februari 2016) yang terletak di Desa Condongcatur,

Kecamatan Depok, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

---------------------------------------------------------------------

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar

dan tanpa paksaan dari siapapun juga.

Dibuat di Yogyakarta tanggal 01 Maret 2016

Kami yang menyatakan/menerangkan;

1. DEBORA

2. STEPHEN

3. FANI HERAWATI

4. INGGRID MONALISA (Belum Dewasa)

5. THOMAS GUNAWAN

Dikuatkan dua saksi:

1. ( )

2. ( )

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :