DINAS DIKPORA KABUPATEN TEGAL

SDN KERTAHARJA 01
KECAMATAN PAGERBARANG
Alamat : Jl. Mbah Kertayasa Desa Kertaharja Kec. Pagerbarang

Nomor :
/040/2016
Lamp : 1 lembar
Perihal : Permohonan pinjam barang

Kertaharja, 23 November 2016

Kepada Yth.
Kepala SD Negeri Srengseng 01
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: SUWITO, S.Pd

NIP

: 196509141986081002

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SDN Kertaharja 01

Dengan ini mengajukan permohonan pinjam barang seperti yang tercantum dalam lampiran surat
permohonan ini untuk keperluan di sekolah yang saya pimpin.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas kerjasama yang baik dan izin yang diberikan kami
ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Kepala Sekolah SDN Kertaharja 01

S U W I T O, S. P d
NIP.196509141986081002

Lampiran Surat Permohonan Pinjam

Barang
Nomor
:
/040/2016
Tanggal
: 23 November
2016

DAFTAR BARANG YANG AKAN DIPINJAM

NO.

NAMA BARANG

JUMLAH

KETERANGAN

LABORATORIUM IPA
1.

Model Tubuh Manusia

1 buah

2.

Model Kerangka Manusia

1 buah

3.

Model Tata Surya

1 buah

4.

Kaca Pembesar

4 buah

5.

Cermin Datar

6 buah

6.

Cermin Cekung

6 buah

7.

Cermin Cembung

6 buah

8.

Lensa Datar

6 buah

9.

Lensa Cekung

6 buah

10.

Lensa Cembung

6 buah

11.

Magnet Batang

6 buah

PERALATAN OLAH RAGA

1.

Bola Voli

2 buah

2.

Bola Sepak

2 buah

3.

Cakram

2 buah

4.

Peluru

2 buah

5.

Tongkat Estafet

2 buah

LAIN-LAIN
1.

Pengukur Tinggi Badan

1 buah

2.

Kamus Besar Bahasa Indonesia

1 buah

Mengetahui,
Kepala SDN Kertaharja 01

Lampiran Surat Permohonan Pinjam

Barang
Nomor
:
/040/2016
Tanggal
: 23 November
2016

SUWITO, S.Pd
NIP. 19650914 198608 1 002