SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : Lias Harapan

NIK (sesuai eKTP) : 1175012209890001

: Jalan Belimbing, Desa Makmur jaya, Kecamatan

Alamat (sesuai eKTP) Simpang Kiri,
kota Subulussalam, Provinsi Aceh

No. Telpon (yang dipakai : 085389623811

saat mendaftar Kartu Prakerja)
Email (yang dipakai saat : lyas.harapan@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik
Negara (BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan
cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak 7 (tujuh) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima Kartu
Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

Makmur Jaya, 11 Sepember 2020

[meterai Rp.6.000]

Lias Harapan