FORMULIR PENDATAAN

TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: MASLIANA,S.PdI
: MUARA KAMAN,02 JANUARI 1985
: 6402114201850001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.05
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
081347998686
Non PNS
SI

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

MASLIANA,S.PdI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN

TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: PAHYUDIN
: MUARA KAMAN,24 MEI 1989
: 6402112405890002
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.05
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085391536454
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

PAHYUDIN
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN

LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: ASMAWATI
: MUARA KAMAN,23 OKTOBER 1992
: 6402116310920001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.05
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085391536454
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

ASMAWATI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: SYAHRON
: MUARA KAMAN,15 FEBRUARI 1950
: 6402111502500001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.06
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
Non PNS
SD

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

SYAHRON
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1. No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: ISMAIL
: MUARA KAMAN,14 SEPTEMBER 1977
: 6402000409770001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.02
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085250902314
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

ISMAIL
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1. No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :
2. Nama Lengkap
: WAHIDAH ASLAMIAH,S.PdI

3. Tempat & Tanggal Lahir

4. No. KTP
5. Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
6. Status Kepegawaian
7. Pendidikan Formal Terakhir
8. Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
9. No. & Nama Unit TKA/TPA
10. Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: MUARA KAMAN,15 SEPTEMBER 1984

: 6402115509840001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.06
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
081347505009
Non PNS
SI

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

WAHIDAH ASLAMIAH,S.PdI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1. No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :
2. Nama Lengkap
: SYAHRIDDIN
3. Tempat & Tanggal Lahir
: MUARA KAMAN,05 MARET 1988

4. No. KTP
5. Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
6. Status Kepegawaian
7. Pendidikan Formal Terakhir
8. Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
9. No. & Nama Unit TKA/TPA
10. Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

: 6402110503880001
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.02
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
081254065285
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

SYAHRUDDIN
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP

: ASMIRI
: MUARA KAMAN,28 AGUSTUS 1980
: 6402116808800002

5. Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
6. Status Kepegawaian
7. Pendidikan Formal Terakhir
8. Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
9. No. & Nama Unit TKA/TPA
10. Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.10
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085246827920
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

ASMIRI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat

: SRI WAHYUNI
: MUARA KAMAN,05 SEPTEMBER 1990
: 6402114509900001

6.
7.
8.
9.
10.

Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

RT.02
MUARA KAMAN ULU
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085247945591
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

SRI WAHYUNI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. KTP
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.

: ARENI YUNITA DESI

: MUARA KAMAN,03 NOPEMBER 1991
: 6402114311910001
: RT.09

6.
7.
8.
9.
10.

Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:
:

MUARA KAMAN ILIR

MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
082157058461
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

ARENI YUNITA DESI

KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. Kartu Pelajar
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan

: NORMALA SARI
: MUARA KAMAN,25 DESEMBER 1997
: 9972581768
: RT.010
: MUARA KAMAN ILIR

6.
7.
8.
9.
10.

Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:
:

MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
082255540636
Non PNS
SMP

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

NORMALA SARI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. Kartu Pelajar
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan

: SALAMAH
: BANJAR MASIN,15 DESEMBER 1996
: 9961215160
: RT.06
: MUARA KAMAN ILIR
: MUARA KAMAN

6.
7.
8.
9.
10.

Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:
:

KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
085249746454
Non PNS
MTs

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

SALAMAH
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. Kartu Pelajar
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota

: AYU WINDASARI
: MUARA KAMAN,01 MARET 1992
: 6402114103920001
:
:
:
:

RT.01
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA

6.
7.
8.
9.
10.

Provinsi
No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
:
:
:
:
:

KALIMANTAN TIMUR
085247682720
Non PNS
SMA

:
:
:
:
:
:

RT.08
MUARA KAMAN ILIR
MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR
-

04

Muara Kaman, 26 Mei 2014

Tanda Tangan,

AYU WINDASARI
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.

FORMULIR PENDATAAN
TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
LPPTKA BKPRMI NASIONAL TAHUN 2014
1.
2.
3.
4.
5.

No. Induk (diisi Lembaga Pusat) :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
No. Kartu Pelajar
Alamat
Jalan / RT / RW / NO.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi

: SALIMUDDIN
: KOTA BANGUN,01 JANUARI 1956
:
:
:
:
:
:

MUARA KAMAN ILIR

MUARA KAMAN
KUTAI KARTANEGARA
KALIMANTAN TIMUR

6.
7.
8.
9.
10.

No. Telepon / HP
Status Kepegawaian
Pendidikan Formal Terakhir
Tgl/Bln/Thn mulai mengajar
No. & Nama Unit TKA/TPA
Alamat Unit TKA/TPA
Jalan / RT / RW / No.
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon

:
: Non PNS
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Muara Kaman, 26 Mei 2014
Tanda Tangan,

SALIMUDDIN
KETERANGAN:
* Formulir diisi beserta Fotocopy KTP
* Pas Foto Berwarna ukuran 2x3 cm = 2 lembar dikirimkan LPPTKA BKPRMI setempat.
* Informasi: email : bkprmi_kukar@yahoo.co.id atau syahruddin.kaltim@gmail.com
.