6/4/14

pendaftaran.gunadarma.ac.id/2014/index.php?stateid=cetak&substateid=print

UNIVERSITAS GUNADARMA
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU 2014
NOMOR : I19964
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tanggal Lahir
4. Alamat Rumah

5.
6.
7.
8.

9.

CITRA AMBARWATI
2 - Perempuan
JAKARTA, 21-06-1996
PERUM. VILLA MUTIARA CIKARANG BLOK H 26 18 KAB.
BEKASI
020/010
17550
-HP:
citrambarwati21@gmail.com
1 - WNI
1 - Islam

RT/RW
Kode Pos
Telpon Rumah
E-Mail
Kewarga Negaraan
Agama
Status
Pendidikan calon mahasiswa yang bersangkutan
SMA NEGERI 1 CIKARANG
a) Asal SLTA
Kode Propinsi:
SELATAN
b) SLTA di Kota/Kabupaten
KAB. BEKASI
c) Jurusan
1 - IPA(A1&A2)
d) Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah:
e) Nilai STTB
Jumlah MP STTB:
f) Jumlah NEM/EBTA
Jumlah MP NEM:
Pekerjaan calon mahasiswa yang bersangkutan
a) Bekerja/Tidak bekerja
0
b) Nama Perusahaan

c) Jabatan
d) Alamat Kantor
10. Orang Tua/Wali
a) Nama Lengkap
b) Alamat Rumah
RT/RW
Kode Pos
Telpon
d) Nama Perusahaan
e) Jabatan
f) Alamat
Telp.
Pilihan Program Studi & Waktu
11.
Kuliah

Telp/Psw: -EKA SUBIYANTO

-PT. AISIN INDONESIA

STAFF
KAWASAN INDUSTRI EJIP PLOT. 5J
Psw:
1. 26 - S1-Teknik Industri - Pagi - Depok
2.

pendaftaran.gunadarma.ac.id/2014/index.php?stateid=cetak&substateid=print

1/1