BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG
PERSYARATAN PERMOHONAN
SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Ditinjau Oleh, Disahkan Oleh,

TTD TTD

ADI IRFAN SHIDQY TRIYOGA I.W. NURJAYA

Kepala Seksi Operasional Sertifikasi Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013 Tanggal: 30 September 2013

Copyright Balai Sertifikasi Industri

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kem enterian Perindustrian. Dokumen ini
tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya persetujuan tertulis dari
Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 1 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Dokumen Permohonan Sertifikat Produk (baru) :

Permohonan sertifikat produk baru adalah permohonan yang diajukan oleh produsen pemohon terhadap
produknya yang belum memiliki sertifikat produk.

1. Permohonan:
a)
Surat permohonan (LSPro/DP-OPS-04) ;
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
nomor standar
judul standar
merek produk
tipe/jenis produk

2. Persyaratan Administrasi:
2.1. Data dan kajian permohonan (LSPro/STD-OPS-02) a);
sesuai dengan LSPro/STD-OPS-02
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.2. Fotokopi akte pendirian perusahaan pemohon dan perubahannya bila ada (dalam bahasa negara
asal dan bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
2.3. Fotokopi izin usaha industri produsen pemohon (lokasi pabrik, ruang lingkup produk sesuai dengan
yang dimohon dan masih berlaku, dalam bahasa negara asal dan bahasa Indonesia yang
diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
lingkup mencakup produk yang dimohon
2.4. Fotokopi akte pendirian perusahaan/perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia;
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
2.5. Fotokopi NPWP (atas nama perusahaan/perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia);
nama yang tertera adalah nama perusahaan pemohon atau nama pemilik perusahaan yang
tertera pada akte pendirian

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 2 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

2.6. Jika produk memiliki merek:
- Fotokopi sertifikat merek/surat pendaftaran merek dari Ditjen HKI (kecuali untuk produk antara
dan produk dalam bentuk bulk);
Lingkup/kelas produk dalam sertifikat merek dagang/surat perdaftaran merek dagang
harus sesuai dengan produk yang dimohonkan sertifikat produk-nya
masa berlaku sertifikat minimum satu tahun
- Untuk hak pemegang merek yang tidak dimiliki oleh produsen pemohon sertifikat produk tetapi
dimiliki oleh perusahaan/perorangan lain harus menyertakan surat pelimpahan merek (LSPro/DP-
OPS-07) a) dari pemilik merek ke produsen pemohon sertifikat produk;
nama pemilik merek
alamat pemilik merek
nomor sertifikat merek/pendaftaran merek yang diterbitkan Ditjen HKI
nama merek
produk
nama perusahaan yang diberi pelimpahan merek
alamat perusahaan yang diberi pelimpahan merek
masa berlaku pelimpahan merek
tanda tangan asli yang melimpahkan merek
- Bila surat pendaftaran merek diterbitkan lebih dari dua tahun maka harus dilampirkan surat
keterangan dari Ditjen HKI;
diterbitkan oleh Ditjen HKI
tanda tangan oleh pejabat Ditjen HKI
2.7. Surat penunjukan personel untuk pengurusan sertifikat (LSPro/DP-OPS-09) a);
kop surat perusahaan
nama dan jabatan yang menunjuk
nama dan alamat perusahaan yang menunjuk
nama dan jabatan yang ditunjuk
tanda tangan dan stempel asli dari yang menunjuk
tanda tangan asli dari yang ditunjuk
nomor tanda bukti diri
fotokopi identitas
2.8. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 3 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

produk
merek
tanda tangan dan stempel asli produsen
tanda tangan dan stempel asli penanggung jawab produk di Indonesia
2.9. Surat penunjukan koordinator (LSPro/DP-OPS-08) a) jika representative/ penanggung jawab lebih dari
satu;
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-08
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.10. Surat pernyataan kesanggupan menyiapkan penterjemah independen (LSPro/DP-OPS-11) a);
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-11
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.11. Denah lokasi pabrik (memperlihatkan posisi kantor, produksi, gudang dan lain-lain, dalam bahasa
Indonesia/Inggris);
2.12. Alur proses produksi termasuk tahapan pemeriksaan (QC) (dalam bahasa Indonesia);
2.13. Peta Proses Bisnis (dalam bahasa Indonesia/inggris) dalam kaitannya dengan penerapan SMM yang
diacu;
2.14. Ilustrasi penandaan tanda SNI/ST per merek pada produk dan atau kemasan LSPro/DP-OPS-22;
ilustrasi untuk setiap merek
tanda SNI/ST
nomor standar yang dimohon
kode LSPr-004-IDN
2.15. Struktur organisasi perusahaan (dalam bahasa Indonesia/Inggris);
2.16. Daftar peralatan inspeksi/pengujian (LSPro/STD-OPS-03);
nama peralatan inspeksi/pengujian (tipe dan merek)
jumlah peralatan
kemampuan nominal pengukuran
kalibrasi terakhir
frekuensi kalibrasi
3. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu:
3.1. Fotokopi pedoman mutu (dalam bahasa Indonesia);
3.2. Daftar induk dokumen sistem manajemen mutu (daftar seluruh prosedur sistem manajemen mutu
perusahaan dalam bahasa Indonesia);
3.3. Fotokopi sertifikat sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 (jika ada);
3.4. Surat Pernyataan Kesesuaian (LSPro/DP-OPS-05) a) ;

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 4 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

sesuai dengan LSPro/DP-OPS-05
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
3.5. Surat Pernyataan Pelaksanaan Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen Terakhir;
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

4. Persyaratan produk lainnya (LSPro/DP-OPS-02), bila ada.

Catatan:
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 5 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Dokumen Permohonan Sertifikat Produk (sertifikasi ulang) :

Permohonan sertifikat produk sertifikasi ulang adalah permohonan yang diajukan oleh produsen pemohon
terhadap produknya yang telah memiliki sertifikat produk untuk diperbaharui.

1. Permohonan:
Surat permohonan (LSPro/DP-OPS-04) a);
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
nomor standar
judul standar
merek produk
tipe/jenis produk

2. Persyaratan Administrasi:
2.1. Data dan kajian permohonan (LSPro/STD-OPS-02) a);
sesuai dengan LSPro/STD-OPS-02
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.2. Fotokopi akte pendirian perusahaan pemohon dan perubahannya bila ada (dalam bahasa negara
asal dan bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
2.3. Fotokopi izin usaha industri produsen pemohon (lokasi pabrik, ruang lingkup produk sesuai dengan
yang dimohon dan masih berlaku, dalam bahasa negara asal dan bahasa Indonesia yang
diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
lingkup mencakup produk yang dimohon
2.4. Fotokopi akte pendirian perusahaan/perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia dan
perubahannya bila ada;
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 6 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
2.5. Fotokopi NPWP (atas nama perusahaan/perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
nama yang tertera adalah nama perusahaan pemohon atau nama pemilik perusahaan yang
tertera pada akte pendirian
2.6. Jika produk memiliki merek:
- Fotokopi sertifikat merek/surat pendaftaran merek dari Ditjen HKI (kecuali untuk produk antara
dan produk dalam bentuk bulk);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi
pemeriksa)
lingkup/kelas produk dalam sertifikat merek dagang/surat perdaftaran merek dagang harus
sesuai dengan produk yang dimohonkan sertifikat produk-nya
masa berlaku sertifikat minimum satu tahun
- Untuk hak pemegang merek yang tidak dimiliki oleh produsen pemohon sertifikat produk tetapi
dimiliki oleh perusahaan/perorangan lain harus menyertakan surat pelimpahan merek (LSPro
/DP-OPS-07) a) dari pemilik merek ke produsen pemohon sertifikat produk;
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi
pemeriksa)
nama pemilik merek
alamat pemilik merek
nomor sertifikat merek/pendaftaran merek yang diterbitkan Ditjen HKI
nama merek
produk
nama perusahaan yang diberi pelimpahan merek
alamat perusahaan yang diberi pelimpahan merek
masa berlaku pelimpahan merek
tanda tangan asli yang melimpahkan merek
- Bila surat pendaftaran merek diterbitkan lebih dari dua tahun maka harus dilampirkan surat
keterangan dari Ditjen HKI;
diterbitkan oleh Ditjen HKI
tanda tangan oleh pejabat Ditjen HKI
2.7. Surat penunjukan personel untuk pengurusan sertifikat (LSPro/DP-OPS-09) a);
kop surat perusahaan
nama dan jabatan yang menunjuk
nama dan alamat perusahaan yang menunjuk
nama dan jabatan yang ditunjuk
tanda tangan dan stempel asli dari yang menunjuk
tanda tangan asli dari personel yang ditunjuk

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 7 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

nomor tanda bukti identitas diri
fotokopi identitas
2.8. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro /DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel (jika ada) produsen
tanda tangan dan stempel penanggung jawab produk di Indonesia
2.9. Surat penunjukan koordinator (LSPro/DP-OPS-08) a) jika representative/ penanggung jawab lebih
dari satu;
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-08
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.10. Surat pernyataan kesanggupan menyiapkan penterjemah independen (LSPro/DP-OPS-11) a);
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-11
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.11. Denah lokasi pabrik (memperlihatkan posisi kantor, produksi, gudang dan lain-lain, dalam bahasa
Indonesia/Inggris);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
2.12. Alur proses produksi termasuk tahapan pemeriksaan (QC) (dalam bahasa Indonesia);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
2.13. Peta Proses Bisnis (dalam bahasa Indonesia/inggris) dalam kaitannya dengan penerapan SMM yang
diacu;
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
2.14. Ilustrasi penandaan tanda SNI/ST per merek pada produk dan atau kemasan;
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
ilustrasi untuk setiap merek
tanda SNI/ST
nomor standar yang dimohon
kode LSPr-004-IDN

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 8 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

2.15. Struktur organisasi perusahaan (dalam bahasa Indonesia/Inggris);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
2.16. Daftar peralatan inspeksi/pengujian (LSPro/STD-OPS-03);
nama peralatan inspeksi/pengujian (tipe dan merek)
jumlah peralatan
kemampuan nominal pengukuran
kalibrasi terakhir
frekuensi kalibrasi

3. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu:

3.1. Fotokopi pedoman mutu (dalam bahasa Indonesia);
3.2. Daftar induk dokumen sistem manajemen mutu (daftar seluruh prosedur sistem manajemen mutu
perusahaan dalam bahasa Indonesia);
3.3. Fotokopi sertifikat sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 (jika ada);
3.4. Surat Pernyataan Kesesuaian (LSPro/DP-OPS-05) a) ;
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-05
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

4. Persyaratan produk lainnya (LSPro/DP-OPS-02), bila ada.

Catatan:
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 9 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Dokumen Permohonan Sertifikat Produk (perluasan merek) :

Permohonan sertifikat produk perluasan merek adalah permohonan penambahan merek dagang yang
diajukan oleh produsen pemohon terhadap produknya yang telah memiliki sertifikat produk.

1. Surat Permohonan:
Surat permohonan (LSPro/DP-OPS-04) a).
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
nomor standar
judul standar
merek produk
tipe/jenis produk

2. Persyaratan Administrasi:
2.1. Merek:
- Fotokopi sertifikat merek/surat pendaftaran merek dari Ditjen HKI (kecuali untuk produk antara
dan produk dalam bentuk bulk).
lingkup/kelas produk dalam sertifikat merek dagang/surat perdaftaran merek dagang
harus sesuai dengan produk yang dimohonkan sertifikat produk-nya
masa berlaku sertifikat minimum satu tahun
- Untuk hak pemegang merek yang tidak dimiliki oleh produsen pemohon sertifikat produk tetapi
dimiliki oleh perusahaan/perorangan lain harus menyertakan surat pelimpahan merek (LSPro
/DP-OPS-07) a) dari pemilik merek ke produsen pemohon sertifikat produk;
nama pemilik merek
alamat pemilik merek
nomor sertifikat merek/pendaftaran merek yang diterbitkan Ditjen HKI
nama merek
produk
nama perusahaan yang diberi pelimpahan merek
alamat perusahaan yang diberi pelimpahan merek
masa berlaku pelimpahan merek
tanda tangan asli yang melimpahkan merek
- Bila surat pendaftaran merek diterbitkan lebih dari dua tahun maka harus dilampirkan surat
keterangan dari Ditjen HKI;
diterbitkan oleh Ditjen HKI
tanda tangan oleh pejabat Ditjen HKI

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 10 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

2.2. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia terkait perluasan merek;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel (jika ada) produsen asli
tanda tangan dan stempel penanggung jawab produk di Indonesia asli
2.3. Ilustrasi penandaan tanda SNI/ST per merek pada produk dan atau kemasan;
ilustrasi untuk setiap merek
tanda SNI/ST
nomor standar yang dimohon
kode LSPr-004-IDN

3. Persyaratan produk lainnya bila ada (LSPro/DP-OPS-02).

Catatan:
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 11 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Dokumen Permohonan Sertifikat Produk (perluasan tipe) :

Permohonan sertifikat produk perluasan tipe adalah permohonan penambahan tipe yang diajukan oleh
produsen pemohon terhadap produknya yang telah memiliki sertifikat produk.

1. Surat Permohonan:
Surat Permohonan (LSPro/DP-OPS-04) a).
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
nomor standar
judul standar
merek produk
tipe/jenis produk

2. Persyaratan produk lainnya bila ada (LSPro/DP-OPS-02).

Catatan:
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 12 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Dokumen Permohonan Sertifikat Produk (perluasan produk) :

Permohonan sertifikat produk perluasan produk adalah permohonan yang diajukan oleh produsen
pemohon telah memiliki sertifikat produk untuk produknya yang berbeda.

1. Surat Permohonan:
Surat Permohonan (LSPro/DP-OPS-04) a).
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
nomor standar
judul standar
merek produk
tipe/jenis produk

2. Persyaratan Administrasi:
2.1. Data dan kajian permohonan (LSPro/STD-OPS-02) a);
sesuai dengan LSPro/STD-OPS-02
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.2. Fotokopi izin usaha industri produsen pemohon (lokasi pabrik, ruang lingkup produk sesuai dengan
yang dimohon dan masih berlaku, dalam bahasa negara asal dan bahasa Indonesia yang
diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
bila lingkup sudah termasuk pada dokumen lama/terakhir, dapat menggunakan dokumen
lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
lingkup mencakup produk yang dimohon
2.3. Jika produk memiliki merek:
- Fotokopi sertifikat merek/surat pendaftaran merek dari Ditjen HKI (kecuali untuk produk antara
dan produk dalam bentuk bulk);
bila lingkup sudah termasuk pada dokumen lama/terakhir, dapat menggunakan dokumen
lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
lingkup/kelas produk dalam sertifikat merek dagang/surat perdaftaran merek dagang harus
sesuai dengan produk yang dimohonkan sertifikat produk-nya
masa berlaku sertifikat minimum satu tahun

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 13 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

- Untuk hak pemegang merek yang tidak dimiliki oleh produsen pemohon sertifikat produk tetapi
dimiliki oleh perusahaan/perorangan lain harus menyertakan surat pelimpahan merek (LSPro
/DP-OPS-07) a) dari pemilik merek ke produsen pemohon sertifikat produk;
nama pemilik merek
alamat pemilik merek
nomor sertifikat merek/pendaftaran merek yang diterbitkan Ditjen HKI
nama merek
produk
nama perusahaan yang diberi pelimpahan merek
alamat perusahaan yang diberi pelimpahan merek
masa berlaku pelimpahan merek
tanda tangan asli yang melimpahkan merek
- Bila surat pendaftaran merek diterbitkan lebih dari dua tahun maka harus dilampirkan surat
keterangan dari Ditjen HKI;
diterbitkan oleh Ditjen HKI
tanda tangan oleh pejabat Ditjen HKI
2.4. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia terkait perluasan produk;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel asli produsen
tanda tangan dan stempel asli penanggung jawab produk di Indonesia
2.5. Denah lokasi pabrik (memperlihatkan posisi kantor, produksi, gudang dan lain-lain, dalam bahasa
Indonesia/Inggris);
2.6. Alur proses produksi termasuk tahapan pemeriksaan (QC) (dalam bahasa Indonesia);
2.7. Ilustrasi penandaan tanda SNI/ST per merek pada produk dan atau kemasan;
ilustrasi untuk setiap merek
tanda SNI/ST
nomor standar yang dimohon
kode LSPr-004-IDN
2.8. Struktur organisasi perusahaan (dalam bahasa Indonesia/Inggris);
bila tidak ada perubahan dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi pemeriksa)
2.9. Daftar peralatan inspeksi/pengujian (LSPro/STD-OPS-03);

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 14 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

nama peralatan inspeksi/pengujian (tipe dan merek)
jumlah peralatan
kemampuan nominal pengukuran
kalibrasi terakhir
frekuensi kalibrasi

3. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu:

3.1. Fotokopi pedoman mutu (dalam bahasa Indonesia);
Bila lingkup produk sudah termasuk, dapat menggunakan dokumen lama/terakhir (verifikasi
pemeriksa)

4. Persyaratan produk lainnya (LSPro/DP-OPS-02) a), bila ada.

Catatan:
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 15 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Perubahan Terhadap Data Perusahaan Yang Tertera Pada Sertifikat

Perubahan Nama Perusahaan :

1. Surat Permohonan;
kop surat perusahaan
nama perusahaan lama
nama perusahaan baru
tanda tangan dan atau stempel asli

2. Fotokopi akte pendirian perusahaan pemohon dan perubahannya bila ada (dalam bahasa negara
asal dan bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah);
fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan

3. Fotokopi izin usaha industri *;

fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan
lingkup mencakup produk yang dimohon

4. Fotokopi sertifikat merek/surat pendaftaran merek dari Ditjen HKI bila pemilik merek atas nama
perusahaan *;
Lingkup/kelas produk dalam sertifikat merek dagang/surat perdaftaran merek dagang harus
sesuai dengan produk yang dimohonkan sertifikat produk-nya
nama pemilik merek sesuai dengan nama perusahaan

5. Surat Pelimpahan Merek, bila bukan atas nama perusahaan;

nama pemilik merek
alamat pemilik merek
nomor sertifikat merek/pendaftaran merek yang diterbitkan Ditjen HKI
nama merek
produk
nama perusahaan yang diberi pelimpahan merek
alamat perusahaan yang diberi pelimpahan merek
masa berlaku pelimpahan merek
tanda tangan yang melimpahkan merek

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 16 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

6. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia terkait perluasan produk;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel asli produsen
tanda tangan dan stempel asli penanggung jawab produk di Indonesia

7. Fotokopi Pedoman Mutu (dalam bahasa Indonesia) *.

Catatan :
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
* Dapat disampaikan menyusul sebelum surveilan berikutnya, kecuali karena alasan yang dapat
diterima terkait dengan pengurusan lintas organisasi (seperti sertifikat merek atau izin usaha
industri).

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 17 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Perubahan Alamat Perusahaan :

1. Surat Permohonan;
kop surat perusahaan
alamat perusahaan lama
alamat perusahaan baru
tanda tangan dan atau stempel asli

2. Fotokopi akte pendirian perusahaan;

fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan

3. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia terkait perluasan produk;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel asli produsen
tanda tangan dan stempel asli penanggung jawab produk di Indonesia

4. Fotokopi Pedoman Mutu (dalam bahasa Indonesia), bila alamat perusahaan tercantum dalam
Pedoman Mutu *.

Catatan :
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 18 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

* Dapat disampaikan menyusul sebelum surveilan berikutnya, kecuali karena alasan yang dapat
diterima terkait dengan pengurusan lintas organisasi (seperti sertifikat merek atau izin usaha
industri).

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 19 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

Perubahan Nama Direksi:

1. Surat Permohonan
Kop surat perusahaan
nama direksi lama
nama direksi baru
tanda tangan dan atau stempel asli

2. Fotokopi akte pendirian perusahaan

fotokopi dalam bahasa asal
terjemahan dalam bahasa Indonesia yang diterjemahkan oleh penterjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan

Perubahan Nama dan atau alamat Penanggung Jawab di Indonesia

1. Surat permohonan
Kop surat perusahaan
nama direksi lama
nama direksi baru
tanda tangan dan atau stempel asli

2. NPWP
nama yang tertera adalah nama perusahaan pemohon atau nama pemilik perusahaan yang
tertera pada akte pendirian
3. Akte pendirian penanggung jawab di Indonesia
nama dan alamat perusahaan sesuai dengan permohonan

4. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia (LSPro/DP-OPS-12) a) dari perusahaan dan
perwakilan yang bertanggung jawab di Indonesia;
kop surat perusahaan
nama dan jabatan dari produsen
nama dan alamat perusahaan produsen
nama dan jabatan dari penanggung jawab produk di Indonesia
nama dan alamat penanggung jawab produk di Indonesia
produk
merek
tanda tangan dan stempel asli produsen

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 20 dari 21

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUK (LUAR NEGERI)

tanda tangan dan stempel asli penanggu ng jawab produk di Indonesia

Catatan :
a)
Dokumen yang diserahkan adalah dokumen asli. Bila dokumen yang disyaratkan asli tetapi dokumen
yang diserahkan berupa fotokopi maka wajib melampirkan surat pernyataan keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10) dan ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawab di Indonesia.
sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10
kop surat perusahaan
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-01.2 Edisi:0 Revisi: 0 No. Halaman: 21 dari 21