BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DOKUMEN PENDUKUNG
SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR

Ditinjau Oleh, Disahkan Oleh,

ttd ttd

ADI IRFAN SHIDQY TRIYOGA I.W. NURJAYA

Kepala Seksi Operasional Sertifikasi Kepala Balai Sertifikasi Industri
Tanggal: 1 September 2013 Tanggal: 30 September 2013

© Copyright Balai Sertifikasi Industri

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 1 dari 4

 BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

© Copyright Balai Sertifikasi Industri

Dokumen ini beserta informasi yang dikendalikan di dalamnya adalah hak milik Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.
Dokumen ini tidak boleh disalin atau dicetak baik sebagian maupun keseluruhannya, atau diberikan kepada pihak lain tanpa adanya
persetujuan tertulis dari Kepala Balai Sertifikasi Industri Kementerian Perindustrian.

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 2 dari 4

 SURAT PENUNJUKAN KORDINATOR
Nomor : tahun/bulan/tanggal/Inisial Perusahaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Produk :
Merek :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Produk :
Merek :
Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA

PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA adalah yang berkepentingan terhadap produk dengan
merek tersebut diatas yang diperdagangkan di Indonesia yang diproduksi pada PIHAK
PERTAMA

Dalam hal sertifikasi produk terhadap kesesuaian dengan SNI/ST PIHAK PERTAMA dengan
sepengetahuan dan persetujuan pihak lainnya menunjuk PIHAK KEDUA sebagai koordinator
dalam pengurusan sertifikat produk di Balai Sertifikasi Industri.

PIHAK PERTAMA bersedia diaudit oleh tim audit dari Balai Sertifikasi Industri baik dalam
rangka sertifikasi, surveilan dan atau perluasan terhadap semua produk dan merek dari
pihak yang tercantum dalam kesepakatan ini dan bertanggung jawab terhadap seluruh
kewajiban yang timbul karenanya atas nama pihak-pihak terkait dalam kesepakatan ini.

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 3 dari 4

Apabila dikemudian hari terjadi perubahan terhadap surat ini maka surat ini akan
diperbaharui dengan menerbitkan surat kesepakatan yang baru.

................., ................ 20..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Ttd & Stempel Ttd & Stempel

( nama ) ( nama )

PIHAK KETIGA

Ttd & Stempel

( nama )

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 4 dari 4

Keterangan :

Jumlah pihak yang bertandatangan pada surat penunjukan koordinator dapat disesuaikan dengan
kondisi sebenarnya dari calon pemohon.

Contoh:
Satu Perusahaan memiliki 4 penanggung jawab, berarti dalam surat penunjukan koordinator
terdapat 5 (lima) pihak yang bertandatangan yaitu:

Pihak 1 : Produsen
Pihak 2 : Koordinator
Pihak 3 dan seterusnya : penanggung jawab lainnya

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-08 Edisi: 0 Revisi: 0 No. Halaman: 5 dari 4