iALASFRTIEKA5 NDUSTI

E ALAIN PENELITIN DAN PEN:EMELLN LAJ'TE1

KEMENTERIAN FERINDUSTPIAN FR.l.

FENUGASAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN,

KEBENARAN& KAJIAN DOKUMEN PERMOIONAN

NE rme Perusa lhe tr

TNjantara Steelmill Indongik
l armat PE laril Induti Hulv kaw Indu nn No Ot, k Sdu Teu
Kc Cikand,vany hantth
ie Cen Juaul Sverder

Perluesan Produi
StE CUE PE riohenar Baru Sertifilkasi Ula ng
Periuasa i Merelk PerluasanTipe Perubaha., ba t Sertifiltet
Sirtem Seretfilasi La
inny
jenis Sirla:i SEPT SINI CBTC Lainiye
re pede
iMenugesker
Pemerilcean l'elcngl:apar Dr urmer permohona n Fonlnd
Pemerictan iebenaran Doi 12 1 ermohona n,
z jiar: Pernmolionan dan meryusun dokumen perrnohone n
Permeril:stan i.ebenaran Persyare can Tanmbahen (jila odo
Lairtiya

Jalart 29 Aprl 20 21

KEpala Sei:si Operasional Sertifilasi,

Cetetar: Parutu Mwel
tladi wn

melakuiken Aud!t takap i terhadap perusa haan dimaksud,

nce tergern: ci heva, ir , ztus penugesan
SEyE E E trz ini tidek terilihet ateti berpartisipa si da izn
un rerzlhir dari targgal periuga s
n

menvatalka be urE sala rm uz tz

r
egiater
produl:;
Seege: cera irner. emE fnuie ircure, penginstal, distributorateu pemelihera
proses;
Sebegei oeraimer, pe ierep, operator atz u pemelihere
sistem rrenaje men mutU maupun iieie ksern2 lrEh aucft
#niternal
p2 de pperLceraen.
e er rane r:E

iar, diturasier sebegai uditcr apetia

dieiahui baare nen:a it ar: sava i
1ce
'cCEiberar
JEiarte, 02 Mei 202
fak Lenorbo Sampel
vénh dromb
ino d Vrvil( dgn Pai a, kynaldo)
pd SAnt a egESPemeriks
CNil)
audra
 LSPro/STD-OPS-05:Ed.0:Rev.0.2013

Kementerian BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Perindustrian
REPUBLUK INDONESA
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTR
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

LAPORAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN

ID
Nama Perusahaan
Alamat Pabrik

Perluasan Produk
Status Permohonan Baru Sertifikasi Ulang Perubahan Data Sertifikat
Perluasan Merek Perluasan Tipe
Lainnya:
Asal produk Dalam Negeri/Luar Negeri_

BENAR KETERANGAN
DOKUMEN
YA TIDAK
Surat permohonan
Persyaratan Administrasi
2.1. Data dan kajian permohonan (LSPro/STD-OPS-02)
2.2. Fotokopi akte pendirian perusahaan atau sejenisnya
dalam bahasa negara asal produk
Fotokopi terjemahan akte pendirian perusahaan atau
sejenisnya dalam bahasa Indonesia dan bukti bahwa
terjemahan diterjemahkan oleh penerjemah
tersumpah
Fotokopi zin
Usaha Industri (lUI) atau sejenisnya dalam
2.3
bahasanegara asal produk
Fotokopi terjemahan IUI atau sejenisnya dalam|
bahasa indonesia dan bukti bahwa terjemahan
diterjemahkan oleh penerjemah tersumpah
2 Fotokopi Akte pendirian perusahaan penanggung
jawab atau sejenisnya
2.5. Fotokopi NPVWP
2.6. Merek Produk
2.6.a Fotokopi Sertifikat Merek/Surat
Pendaftaran Merek
diterbitkan oleh Ditjen HKI;
2.6.b Surat Pelimpahan Merek atau perjanjian kerjasama
merek alau sejenisnya
2.6.c Sural keterangan dari Ditjen HAKI, jika surat pendaftaran
merek lebih dari dua tahun
2.7. Surat penunjukan personel untuk pengurusan sertifikat
Surat pernyataan penanggung jawab produk
| 2.8. Indonesia Indonesia (LSPro/DP-OPS-12)
koordinator (LSPro/DP-OPS-08)
2.9 Surat penunjukan
2.10. Surat pernyataan kesanggupan menyiapkan
penerjemah independen (LSPro/DP-OPS-11)
2.11. Denah lokasi pabrik
2.12. Alur proses produksi dalam bahasa Indonesia
Indonesia/inggris
2.13. Peta proses bisnis dalam bahasa berupa gambar
2.14. Ilustrasi penandaan standar, dapat teknis
atau foto
2.15. Struktur organisasi produsen dalam
bahasa indonesia/
Inggris
Daftar Peralatan Inspeksi/Pengujian (LSPro/STD-OPS-
2.16.
03) Halaman 1 dari 2
 LSPro/STD-OPS-05;Ed.0;Rev.0;2013

Kementerian BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Perindustrian BADAN PENGKAJIAN KEBJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
REPUBLIK NDONEA
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R!.

LAPORAN PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN

DOKUMEN BENAR KETERANGAN

YA TIDAK
3. Persyaratan Sistem Manajemen Mutu
3.1. Fotokopi pedoman mutu dalam bahasa Indonesia
|3.2. Fotokopi daftar dokumentasi SMM dalam bahasa
Indonesia
3.3. Fotokopi Sertifikat Sistem Manajemen Mutu SNI ISO|
9001:2008, jika ada
3.4 Permyataan Kesesuaian (LSPro/DP-OPS-35)_
3.5. Surat pernyataan sudah melaksanakan Audit Internal dan
Rapat Tinjauan Manajemen terakhir
4. Surat pernyataann keaslian dokumen
(LSPro/DP-OPS-10)
bila dokumen surat yang disyaratkan asli diserahkan berupa
fotokopi
5 Persyaratan lainnya, bila ada LSPro/DP-OPS-02 Diterima / Ditolak
STATUS RUANG LINGKUP AKREDITASI: KAN /
NON KAN
KESIMPULAN DITERIMA/ DITOLAK
Keterangan :
Persyaratan dengan cetak tebal adalah persyaratan tambahan untuk produk dari luar negeri.
Ela ada butir 5, maka kesinmputan Laporan Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Permohonan ini harus
mempertimbangkan hasil dari kesimpulan pada butir lima.
) Pilih salah satu

Jakarta, . . ..
. . 20..

Mengetahui Pemeriksa,
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi,

Halaman 2 dari 2

NO. DOK.: LOFIUJur

 LSPro/STD-OPS-06:Ed.0;Rev.0;:2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Kementerian PENGKAJIAN KEBIJAKANIKLIM DAN MUTU INDUSTRI
Perindustriam| BADAN
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.
REPUBLIKINDONESIA

LAPORAN PEMERIKSAAN KEBENARAN DOKUMEN PERMOHONAN

ID
Nama Perusahaan
Alamat Pabrik
UPerluasan Produk
Status Permohonan : Baru Sertifikasi Ulang Perubahan Data Sertifikat
Perluasan Merek Perluasan Tipe
Lainnya:
Asal produk :Dalam Negeri/Luar Negeri

BENAR KETERANGAN
DOKUMEN
YA | TIDAK
Permohonan
Surat permohonan (LSPro/DP-OPS-04)
menggunakan kop surat produsen (jika ada)
tanda tangan asli
stempel asli produsen (jika ada)
nomor standar
judulstandar
merek produk
tipe produk (jika ada)
Persyaratan Administrasi
Datadan kajian permohonan
formatsesuai dengan LSPro/STD-OPS-02
tanda tangan
asli
stempel produsen asli (jika ada)
2.2. Akte pendirian perusahaan atau sejenisnya
dalam bahasa negara
fotokopi akte pendirian perusahaan
asal produk
fotokopi terjemahan akte pendirian perusahaan dalam|
bahasa Indonesia dan bukti bahwa terjemahan|
diterjemahkan oleh penerjemah tersumpah
nama dan alamat perusahaan pada akte sesuai dengan
nama dan alamat produsen pemohon
2.3. IzinUsaha industri(IUI) atau sejenisnya
fotokopi IUI dalam bahasa negara asal produk
fotokopi terjemahan IUl dalam bahasa Indonesia dan
bahwa terjemahan diterjemahkan oleh
bukti
penerjemah tersumpah
nama dan alamat pabrik pada IUl sesuai dengan nama

dan alamat produsen pemohon

kelas/lingkup produk pada IUI dapat mewakili/sesuai
produk yang dimohon
masa berlaku belum berakhir.
2.4 Akte pendirian perusahaan penanggung jawab
fotokopi akte pendirian perusahaan atau sejenisnya
nama dan alamat perusahaan pada akte sesuai
dengan nama dan alamat perusahaan penanggung
jawab di Indonesia.
Halaman 1 dari 4
 LSPro/STD-OPS-06;Ed.0;Rev.0;2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Kementerian BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN
MUTU INDUSTRI
Perindustrian KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R..
REPUBLIK INDONESIA

LAPORAN PEMERIKSAAN KEBENARAN DOKUMEN PERMOHONAN

BENAR KETERANGAN
DOKUMEN
YA TIDAK
2.5. NPWP
fotokopi NPWP atas nama pemilik perusahaan atau
perusahaan penanggung jawab di Indonesia.
2.6. Merek Produk
2.6.a Sertifikat Merek/Surat Pendaftaran Merek
Sertifikat Merek/Surat Pendaftaran Merek
fotokopi
diterbitkan oleh Ditjen HKE;_ merek
jenis barang/jasa pada sertifikat/surat pendaftaran
dapat mewakili/sesuai produk yang dimohon;
namamerek sesuai dengan nama merek yang dimohon;
masa belaku sertifikat merek belum berakhir (minimum
satutahun);
masa berlaku surat pendaftaran merek tidak lebih dari|
tahun maka
dua tahun, jika masa berlaku lebih dari dua
tambahkanbutir 2.6.c.
nama pemilik merek sesuai dengan nama produsen
pemohon atau pemilik dalam akte pendirian perusahaan.
Jika tidak maka tambahkan butir 2.6.b.
kerjasama merek atau sejenisnya
2.6.b Fotokopi Surat Pelimpahan Merek atau perjanjian
nama pemilik merek
alamat pemilik merek
namamerek
nama/Jenis Produk

namaperusahaan yang mendapat hak pelimpahan merek

alamatperusahan yang mendapat hak pelimpahan merek
tanda tangan asli pemilik merek.
merek lebih dari dua tahun
2.6.c Surat keterangan dari Ditjen HAKI, jikasurat pendaftaran
Surat resmi dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Hak|.
Kekayaan Intelektual (HKI)
tanda tangan asli dari pejabat yang berwenang d
Direktorat Jenderal HKI
2.7. Surat penunjukan personel untuk pengurusan sertifikat
kop surat perusahaan yang menunjuk
nama dan jabatan orang yang ditunjuk
namadan alamat perusahaan
namadan jabatan orang yang menunjuk
tanda tangan dan stempel orang/perusahaan yang
menunjuk
tanda Tangan orang yang ditunjuk
nomor kartu identitas
fotokopi kartuidentitas
(LSPro/DP-OPS-12)
2.8. Surat pernyataan penanggung jawab produk di Indonesia
kop surat produsen
namadan jabatan orang yang terkait di produsen
nama dan alamat produsen
nama dan jabatan orang yang terkait sebagai
penanggung jawab produk diindonesia
nama dan alamat perusahaan sebagai penanggung
jawab produk diindonesia
Halaman 2 dari 4

No. Dok.: LSProjvP-UPS-U4

 AII ISAAITADA

LSPro/STD-OPS-06:Ed.0;Rev.0,2013

Kementerian BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Perindustrian
REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM
DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

LAPORAN PEMERIKSAAN KEBENARAN

DOKUMEN PERMOHONAN
DOKUMEN BENAR KETERANGAN
namaljenis produk YA TIDAK
nama merek
tandatangan asli semua pihak.
2.9. Surat penunjukan koordinator
format sesuai dengan LSPro/DP-OPS-08;
kop surat produsen
tanda tangan asli
stempel perusahaan asli
2.10. Surat pernyataan kesanggupan menyiapkan penerjemah independen
format sesuai dengan LSPro/DP-OPS-11;
kop surat produsen/importir
tanda tangan asli produsen
penanggung jawab
produk di Indonesia.
2.11. Denah lokasi pabrik
denah memperlihatkan lokasi kantor, produksi, gudang
dan lain-lain dalam bahasa Indonesia/lnggris.
2.12. Alur proses produksi dalam bahasa Indonesia
2.13. Peta proses bisnis dalam bahasa Indonesiallnggris
2.14. lustrasipenandaan standar, dapatberupagambar teknis ataufoto
tanda SN;
nomor standar:
kode LSPr-004-IDN
ilustrasi dibuat untuk setiap merek atau pernyataan
mewakili semua merek;
2.15. Struktur organisasi produsen dalam bahasa Indonesial
Inggris
2.16. Daftar Peralatan Inspeksi/Pengujian (LSPro/STD-OPs-
03) sesuai dengan standar dan atau regulasi yang
relevan
nama peralatan uji (tipe dan merek alat)
Jumlah alat
kapasitas pengukuran
tanggalkalibrasi
terakhir
frekuensi kalibrasi_
Persyaratan Sistem Manajemen Mutu
3.1. Fotokopi pedoman mutu dalam bahasaIndonesia
3.2. Fotokopi daftar dokumentasi SMM dalam bahasa
Indonesia
3.3 Fotokopi Sertifikat Sistem Manajemen Mutu SNIIS0 9001:2008,jka ada
masa berlakusertifikat belum berakhir
3.4. Pernyataan Kesesuaian
format sesuai dengan LSPro/DP-OPS-05;
kop surat produsen
tandatangan dan stempel asli produsen.
3.5. Surat pernyataan sudah melaksanakan Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen terakhir.
kop surat perusahaan
tandatangan dan stempel asli produsen.

4 Bila dokumen yang disaratkan asli namun yang diserahkan fotokopi, maka pemohon melampirkan surat
Halaman 3 dari 4
 LSPro/STD-OPS-06,Ed.0;Rev.0,2013

Kementerian BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

Perindustrian
REPUBLIK INDOHESA
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.!.

LAPORAN PEMERIKSAAN KEBENARAN DOKUMEN PERMOHONAN

BENAR KETERANGAN
DOKUMENN
YA TIDAK di
pernyataan keaslian dokumen yang dapat ditandatangani oleh perusahaan yang bertanggung jawad
Indonesia.
format sesuai dengan LSPro/DP-OPS-10;
tandatangan asli.
5. Persyaratan lainnya, bila ada LSPro/DP-OPS-02 Diterima/ Ditolak

STATUS RUANGLINGKUP AKREDITASIKANTNON KAN

DITERIMA DITOLAK "
KESIMPULAN
Keterangan
Persyaratan dengan celak tebal adalah persyaratan tambahan untuk produk dari luar negeri
Bila ada butir 5, maka kesimpulan Laporan Pemeriksaan Kebenaran Dokumen Permohonan ini harus
mempertimbangkan hasil dari kesimpulan pada butir lima.
)Pilih salah satu

Jakarla, . . . . . . .
*****
20.2 1

Mengetahui Pemeriksa,
Kepala Seksi Operasional Sertifikasi,

) oed Fauley

Halaman 4 dari 4
 NUSANTARA
STEELMILLS
INDONESIA
Komp. Karawaci Office Park
Ruko Pinangsia Blok HNo. 53-55
Panunggangan Barat Cibodas Kota
Tangerang Banten 15139
Indonesla

Phone :
(021) 5576 8299
Fax. (021) 5576 5001

Nomor NSISKL21040008 Tangerang, 23 April 2021

Lampiran: 1(satu) berkas
Hal :PerluasanMerek

Yth. Kepala Balai Sertifikasi Industri

JI. Cikini IV No.15
JakartaPusat 10330

Bersama ini, perusahaan kami mengajukan permohonan Sertifikat Produk untuk:

Nomor standar SNI 07-2054-2006

Judul standar Baja Profil Siku Sama Kaki Proses Canai Panas
Merek Produk DP
Tipe/jenis Produk Bj P 41; L40 x 40 x 4 v
Bj P 41; L 40 x 40 x 5
Bj P 41; L50 x 50 x 5 u
Bj P 41; L50 x 50 x 6
Bj P 41; L60 x 60 x 6
Bj P 41; L70 x 70 x 7

Terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan permohonan sertifikat produk.

Untuk itu kami menyatakan kesanggupan mematuhi
ketentuan yang berlaku pada
Balai Sertifikasi Industri dan ketentuan lainnya berlaku.
yang

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab,

(HENDRIKKANTO
ARA
director

No. Dok.: LSPro/DP-OPS-04

Edisi: 0 Revisi: 0
No. Halaman: 2 dari 3
 delcoprima
'm i l I s
5te e

SURAT PELIMPAHAN/PENGGUNAAN MEREK

No: DPPSKL21040012COMM

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :PT. DELcOPRIMA PACIFIC

Alamat KOMPLEK KARAWACI OFFICE PARK RUKO PINANGSIA BLOK H NO.
53-55, PANUNGGANGAN BARAT, CIBODAS, KOTA TANGERANG,
BANTEN, 15139

adalah pemilik merek DP yang tercatat dalam Sertifikat Merek/Pendaftaran Merek dengan nomor
IDM000203595 yang diterbitkan oleh Kementrian Hukum dan Hak Asasi ManusiaRepublik
Indonesia pada tanggal 8 Juni 2017 dan berakhir pada tanggal 8 Juni 2027

Dengan ini memberikan izin penggunaan merek DP tersebut untuk produk Baja Profil Siku Sama
Kaki Proses Canai Panas tipe Bj P 41; L40 x 40x 4; BJ P 41; L40 x40 x 5; Bj P 41; L50x 50 x 5;
BJ P 41; L 50 x 50 x 6; BJ P 41; L 60 x 60 x 6; Bj P 41 ; L 70 x 70 x 7 kepada:

Nama :PT.NUSANTARA STEELMILLS INDONESIA

Alamat KOMPLEK KARAWACI OFFICE PARK RUKO PINANGSIA BLOK H NO0.
53-55, PANUNGGANGAN BARAT, CIBODAS, KOTA TANGERANG,
BANTEN, 15139

Izin penggunaan merek ini berlaku hingga pemilik merek mencabut/membatalkan Surat
Pelimpahan Merek ini.

Demikian Surat Pelimpahan Merek ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 23 April 2021

Pemilik merek,

DELCOPRIMAPACIFIC
(Hendrik Kianto)

PT. DELCOPRIMA PACIFIC

Karawaci Office Park, Ruko Pinangsia Blok H no. 53-55, Phone +62 (21) 5576 8297
Lippo Karawaci Utara, Tangerang, Banten 15811 Fax +62 (21) 5576 5001 SS
A SGS 2052 2017
Indonesia
 REPUBLIKINDONESIA
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASI MANUSIA

PERPANJANGAN JANGKA WAKTU PELINDUNGAN MEREK TERDAFTAR

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2001 tentang Merek, telah diperpanjang

jangkawaktu pelindungan Merek

Pemilik Merek PT DELCOPRIMA PACIFIC

Komp. Carina Sayang l
JI. Jembatan ill Blok IV No. 4, RT/RW 016/008
Kel. Penjaringan, Kec. Penjaringan,
Jakarta Utara

Konsultan Kekayaan Intelektual Ludiyanto., S.H., M.H., M.M.

GENERAL PATENT INTERNATIONAL
JL. HAYAM WURUK NO. 3 (1,j& j).
JAKARTA PUSAT 10120

Merek

DP
DELCOPRIMA PACIFIC

Nomor Pendaftaran IDMO00203595

Kelas 6 (berdasarkan Nice Classification edisi 9)

Berlaku selama 10 (sepuluh) tahun sampai dengan tanggal 08 Juni 2027 (Pasal 28 Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2001 tentang Merek).

a.n. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

KTORA
Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
AEN

Dr. Freddy Harris, S.H., LL.M., ACCS.

NIP. 196611181994031001