P‐ Tc Lぽ 0翼 CAS園旺DIS INDO蒻 狂51A

『=udangan Creen Sedttyu tti=Pa『 k81● kDM6ノ 02

P腱
』
l.Dョ an AЛ ●got KM,ユ 乳 Kalideresr」 ョka戯 ョBョ『at′ ユ1840
Telp I{021154316076

Nomor 01 / Le gal-lAIMI/ Permoh onan/ X / 2A21.

Lampiran 1(satu) bundle

Perihal Permohonan Pendaftaran Sertifikasi Halal

Kepada Yth.Kepala BPIH

di― Jakarta

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ROYSEVELT

Nomor KTP :1407A223128900A4

TempatlTgl Lahir : BaganSiapi Api/23-12:1989

Kelamin
Jenis : Laki-Laki
Alamat : Perum Citra Garden 8 Cluster Aeromansion Blok N 03/18

RT/ RW.0A6 / AA4,Ke1/ Desa.Pegadungan Kec.Kalideres,

foru 1rt*ta Barat

Jabatan : Direktur
Perusahaan : PT.Worcas Medis Indonesia

Dengan ini mengajukan permohonan sertifikat halal, untuk melengkapi

permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut:

1. Formulir pendaftaran

2. Surat izin usaha

3. Salinan surat penetapan penyelia ha1a1

4. Nama dan jenis produk

5. Daftar nama produk dan bahan yang digunakan
6. Proses pengolahan produk berupa alir proses-proses produksi
 7. Dokumen Sistem ]aminan halal

Seluruh dokumen ini adalah benar adanya, Apabila dikemudian hari ditemukan
terdapat hal-hal yang tidak benar, kami bersedia menerima sanksi akibat dari
tindakan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat untuk dikeluarkan Serifikat
Halal dalam pengakuan kehalalan suatu produk. Atas perhatian kami ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 07 Oktober ?02'1,

PT. Worcas Medis Utama

PI WORCAS MED:S iN
JAKAR:T

Direktur
 顧⑬ ACA機 隧:匿 晰量
鬱丁甦覧 轟響輔務癬輔匿曇‡
凡
eFgudヨ 鋼
F‐ 盤趣n SedaYu Bi=Park tt10L D薇 月e/02
=an G『 ユ Kヨ !idereSi」 ヨkヨ 彙 ヨ Bヨ aち 1184攣
』l.口 aan MlagOt ttM・ 乳 『
Tttip 1 10■ 1:54316研 6

SURAT KEPUTUSAN PENYELIA HALAL

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama R10YSEVELT

Jabatan Dむektur

Perusahaan PT.vvOrcas}√edis lndonesia

Dengan ini menetapkan nama di bawah ini sebagai penyelia Halal, sebagai berikut:

NAMA : SITI ROBIATUL ADAWIYAH

Penyelia Halal Bertugas :

1. Meugawasi PPH di Perusahaan

2. Menenfukan tindakan perbaikan dan pencegahan

3. Mengkordinasikan PPH.

4. Menclampingi Auditor Halal LPH pada saat pemeriksaan

Demikian surat penetapan ini dibuat untuk di laksanakan sebagaimana mestinya

07 0ktober 2021
Jakarta′
PT. Worcas Medis

PI WORCAS MED:S iNDI

」 A KA RTA

R101YSEVELT
I)irektur
 FORM Nomor Dokumen
Edisi/:Rcvisi
SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN Tanggal Berlaku
AUDITOR Halaman

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROYSEVELT

Jabatan : Direkfur

Perusahaan : PT.Worcas Medis Indonesia

Dengan ini menunjuk kepada :

Nama : SITI ROBIATUL ADAWIYAH

Jabatan : Business Development Manager

Alamat : Gg Bening No.26,RT/RW.002/006,Ke1/Desa.Pondok Ranggon.Kec.Cipa;''ung.

Jakarta Timur

Sebagai Auditor Halal Internal (AHI) diPerusahaan kami.

Dernikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakar[a,07 Oktober
PT. Worcas Medis

PI WORCAS
JAK
 FOR:M NomorDokumen
Edisi/Rcvisi
SURAT PERNYATAAN BEBAS BABI Tanggal Bc」 aku
Halaman

SURAT PERNYATAAN BEBAS BABI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Narna :ROYSEVELT
Jabatall :Direktur

Perusahaan : PT.Worcas Medis Indonesia

Menyatakan balrwa perusahaan kami tidak memproduksi produk yang mengandung babi dan bahan
turunannya. dan fasilitas produksi tidak digunakan untuk mengolah produk yang mengandung babi dan
turunannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana rnestiuva.

Jakarta.07 0ktober 2021

PTo Worcas RIedis lndonesia

Direktur