LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN

No. Terbitan : 02
F-LSPro 07.02.00.01 FORMULIR No. Revisi : 00
Tanggal : 1 Februari 2021

PERMOHONAN SERTIFIKASI
Nomor : …. /Klien/LSPR-BBP3KP/ … /

Kepada,
Yth. Manajer Eksekutif LSPro-HP
Jl. Raya Setu No. 70,
Kel. Setu, Kec. Cipayung,
Jakarta Timur - 13880
Telp. 021-84997969
Fax.021-84999360

Kami yang bertandatangan di bawah ini bermaksud mengajukan permohonan untuk sertifikasi
awal/penambahan ruang lingkup/resertifikasi** produk perikanan dengan data sebagai berikut:

A INFORMASI PEMOHON RINCIAN

1 Nama Pelaku :
Usaha/Perusahaan

2 Nama penanggung jawab :

dan Jabatan (akan
dicantumkan dalam
sertifikat)

3 Alamat Pelaku :
Usaha/Perusahaan, telp,
email

4 Nomor dan Judul SNI (pilih sesuai tabel ……)

produk yang diajukan

5 Kriteria Pelaku usaha a/b/c/d/e/f (lihat pada skema sertifikasi)

6 bukti pemenuhan (lampirkan)

persyaratan izin usaha
berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-
undangan:
NIB (cantumkan no NIB)
SIUP (cantumkan no SIUP)

7 Pendaftaran dan hak atas (cantumkan no sertifikat, lampirkan sertifikat)

merek (perjanjian lisensi
dari pemilik merek)

8 Bukti perjanjian yang (lampirkan)

mengikat secara hukum bila Pemohon melakukan pembuatan
untuk melakukan produk dengan merek yang dimiliki oleh
pembuatan produk untuk pihak lain
pihak lain

9 Bukti kepemilikan merek (lampirkan)

dan bila Pemohon bertindak sebagai pemilik
merek yang mensubkontrakkan proses
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN

No. Terbitan : 02
F-LSPro 07.02.00.01 FORMULIR No. Revisi : 00
Tanggal : 1 Februari 2021

peijanjian sub kontrak produksinya kepada pihak lain

pelaksanaan
produksi dengan pihak lain

10 Bukti perjanjian yang (lampirkan)

mengikat secara hukum
tentang penunjukkan
sebagai perwakilan
resmi pemilik merek di
wilayah Republik Indonesia
bila Pemohon bertindak sebagai perwakilan
resmi pemilik merek yang berkedudukan
hukum di luar negeri

B INFORMASI PRODUK
1 Produk yang diajukan

2 Merek produk (isi pada bagian D)

3 Jenis/tipe/varian produk (isi pada bagian D)

4 Foto produk dalam (lampirkan)

kemasan primer yang
diajukan untuk disertifikasi
(dari arah depan, belakang
dan samping), serta
informasi terkait kemasan
primer produk

5 Daftar bahan baku (untuk (lampirkan)

bahan baku ikan mencakup
informasi jenis, bentuk, dan
asal)

6 Daftar bahan tambahan (lampirkan, mencakup jenis BTP, merek, CoA)

pangan

7 Label produk (lampirkan, termask ilustrasi SNI dalam label)

8 Jenis kemasan (sebutkan)

9 bila ada, foto kemasan (lampirkan)

sekunder dan tersier
produk, dari arah depan,
belakang, samping, dan
bagian dalam

10 Sertifikat
analisis/Certificate of
Analysis (CoA) yang
dilakukan selambatnya 1
tahun sebelum pengajuan
sertifikasi, yang
memberikan
bukti pemenuhan produk
yang diajukan untuk
disertifikasi terhadap
: (lampirkan)
bila laporan hasil uji belum tersedia,
pelaku usaha dapat menyampaikan sampel
produk kepada LSPro untuk diuji di
laboratorium yang memiliki peijanjian alih
daya dengan LSPro,
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN

No. Terbitan : 02
F-LSPro 07.02.00.01 FORMULIR No. Revisi : 00
Tanggal : 1 Februari 2021

persyaratan mutu dalam

SNI dan peraturan terkait

11 Fotokopi sertifikat : (cantumkan nomor, lampirkan)

kelayakan pengolahan bagi produk yang diproduksi dalam negeri
(SKP)

12 bukti izin edar produk (lampirkan)

(MD/ML atau P-IRT) sesuai Tidak dipersyaratkan untuk permohonan produk baru untuk SNI
peraturan yang berlaku yang diberlakukan secara wajib

13 Sertifikat Halal Ada/tidak ada

(lampirkan bila ada)

14 Fotocpy sertifikat HACCP Ada/tidak ada

atau sistem manajemen (lampirkan bila ada)
lainnya

C INFORMASI PROSES
PRODUKSI

1 Nama Pabrik

2 Alamat Pabrik

3 Ijin Usaha Pabrik

(lampirkan)

4 Struktur organisasi, nama (lampirkan, disertai data pelatihan yang pernah diikuti oleh
dan jabatan personel personel tersebut)
penanggungjawab proses
produksi

5 Panduan Mutu, minimal (lampirkan)

mencakup:
A dokumentasi informasi
tentang pemasok bahan
baku produk, prosedur
evaluasi pemasok, serta
prosedur inspeksi bahan
baku produk
B dokumentasi informasi
tentang proses pembuatan
produk
C dokumentasi informasi
tentang prosedur dan
rekaman pengendalian
mutu
D dokumentasi informasi
tentang prosedur dan
rekaman pengendalian dan
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN

No. Terbitan : 02
F-LSPro 07.02.00.01 FORMULIR No. Revisi : 00
Tanggal : 1 Februari 2021

penanganan produk yang

tidak sesuai
E dokumentasi informasi
tentang pengemasan
produk dan pengelolaan
produk di gudang
akhir produk sebelum
dikirimkan dan/atau
diedarkan

6 Alamat lokasi gudang (lampirkan foto)

penyimpanan produk

D. PRODUK YANG DIAJUKAN

No. Merek Nama Varian Kemasan Ukuran (berat

Produk bersih)
1. … … …
2. … … …
3. dst

No Judul Standar No SNI

1. Bakso Ikan SNI 7266:2017
2. Kerupuk Ikan, Udang, Moluska SNI 8272:2016
3. Ikan Asin Kering SNI 8273:2016
4. Bandeng Duri Lunak SNI 4106:2017
5. Bandeng Cabut Duri SNI 7316:2009
6. Abon Ikan SNI 7690:2013
7. Siomay Ikan SNI 7756:2013
8. Otak-otak Ikan SNI 7757:2013
9. Naget Ikan SNI 7758:2013
10. Pempek Ikan Rebus Beku SNI 7661:2013
11. Amplang Ikan SNI 7762:2013
12. Sarden dan makarel dalam kemasan kaleng SNI 8222:2016
13. Tuna dalam kemasan kaleng SNI 8223:2016
14. Ikan Pindang SNI 2717:2017
15. Surimi
S SNI 2694:2013
16. Bandeng Isi SNI 8375:2017

Pemohon menyatakan bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dokumen permohonan.
 LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN

No. Terbitan : 02
F-LSPro 07.02.00.01 FORMULIR No. Revisi : 00
Tanggal : 1 Februari 2021

2. Bertanggung jawab terhadap pemenuhan persyaratan SNI.

3. Bertanggung jawab pemenuhan persyaratan proses sertifikasi.
4. Bersedia memberikan akses terhadap lokasi dan/atau informasi yang diperlukan oleh
LSPro-HP dalam melaksanakan kegiatan sertifikasi.

Demikian kami sampaikan untuk menjadi perhatian.

....................., ...................20.......
Pemohon,

Materai

( ................................... )
** coret yang tidak perlu