Perizinan Sumber

PENGISIAN Radiasi &Pengion

FORMULIR
dan Implementasi
DOKUMEN di DPFRZR
PERSYARATAN IZIN

Darwin
Darwin Firnandus
Firnandus
SUBDIT
SUBDIT PERIZINAN FASILITAS PENELITIAN
PERIZINAN FASILITAS PENELITIAN DAN
DAN INDUSTRI
INDUSTRI
DIREKTORAT
DIREKTORAT PERIZINAN
PERIZINAN FASILITAS
FASILITAS RADIASI
RADIASI && ZAT
ZAT RADIOAKTIF
RADIOAKTIF
1
1. Formulir Izin
●
diisi dengan lengkap.
●
ditandatangani oleh pemohon izin yang merupakan
salah satu anggota dewan direksi yang tercantum
dalam Akta.
●
ditandatangani diatas materai Rp.6000,- dan dicap
perusahaan.

2. Identitas Pemohon Izin

●
KTP atau KITAS yang masih berlaku

2
2
3. Akta Pendirian Perusahaan
●
Akta yang mencantumkan pemohon izin sebagai salah
satu anggota dewan direksi

●
Pengesahan Akta dari Dirjen Administrasi Hukum Umum
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.

3
3
4. Identitas Perusahaan
●
Surat keterangan domisili perusahaan yang masih berlaku
yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Kecamatan.

●
Izin usaha yang dikeluarkan oleh instansi berwenang
(SIUP, Izin Usaha Industri)

●
NPWP Perusahaan.

●
Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

4
4
5. Data lokasi pemanfaatan
●
Lokasi Pemanfaatan yang dicantumkan dalam Formulir
Permohonan Izin

5
5
6. Spesifikasi teknis SRP
Zat radioaktif
●
Sertifikat zat radioaktif dari pabrikan yang mencantumkan
radionuklida, tipe, nomor seri dan aktivitas.

Pesawat sinar-X
●
Spesifikasi pesawat sinar-X yang mencantumkan Merk, Tipe
dan kV / mA pesawat sinar-X.

●
Sertifikat kebocoran tabung pesawat sinar-X yang
mencantumkan nomor seri pesawat sinar-X.

6
6
7. SIB PPR
●
Fotokopi Surat Izin Bekerja (SIB) dari Petugas Proteksi Radiasi
(PPR) bidang industri yang masih berlaku.

●
Untuk PPR yang pindah dari instansi/perusahaan lain harus
melampirkan :
a. Surat keterangan berhenti bekerja
b. Hasil pemeriksaan kesehatan
c. Hasil evaluasi TLD Badge selama bekerja di instansi /
perusahaan sebelumnya.

7
7
8. Sertifikat Kalibrasi Surveymeter
●
Sertifikat kalibrasi surveymeter yang masih berlaku dari
instansi yang terakreditasi.

●
Surveymeter yang diajukan harus sesuai dengan jenis dan
energi radiasi yang digunakan.

8
8
9. TLD Badge
●
Hasil evaluasi TLD badge minimal 6 bulan terakhir (wajib
untuk pekerja lama)

●
Bukti pelayanan TLD badge untuk pemakaian 3 bulan kedepan
(untuk pekerja baru)

●
PPR dan pekerja radiasi yang tercantum dalam formulir izin.

9
9
10. Hasil pemeriksaan kesehatan
●
Hasil pemeriksaan kesehatan terbaru minimal 1 tahun terakhir

●
Resume yang menyatakan FIT dari Hasil pemeriksaan
kesehatan

●
PPR dan pekerja radiasi yang tercantum dalam formulir izin.

10
10
11. Dokumen Prosedur Operasi
---> disusun sesuai pedoman

12. Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi

---> disusun sesuai pedoman

13. Dokumen Laporan verifikasi keselamatan radiasi

---> disusun sesuai pedoman

11
11
14. Dokumen Program Keamanan Sumber Radioaktif*
---> disusun sesuai pedoman
15. Dokumen Laporan Verifikasi Keamanan Sumber
Radioaktif*
---> disusun sesuai pedoman
16. Sertifikat pelatihan Petugas Keamanan Sumber
Radioaktif*
---> Sertifikat pelatihan Petugas Keamanan
Sumber Radioaktif dari BADIKLAT BAPETEN
*) untuk zat radioaktif

12
12
 Terima kasih

13/01/12