Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.102.07/F.

01
Checklist Kelengkapan Berkas Permohonan Rekomendasi
Bagi Sarana Importir Kosmetika dan Usaha
Nama Dokumen
Perorangan/Badan Usaha Yang Melakukan Kontrak Produksi
Kosmetika
Halaman 1 dari 1 hal.

Checklist Kelengkapan Berkas Permohonan Rekomendasi Bagi Sarana Importir Kosmetika dan Usaha
Perorangan/Badan Usaha Yang Melakukan Kontrak Produksi Kosmetika
BBPOM di Jakarta : Jl. As’ Syafiiyah 133 Cilangkap Jakarta Timur 13870 – Telp: 84304046 / 48
Fax: (021) 84304047 / 49 – Email: bpom_jakarta@pom.go.id, sertifikasi.bbpomjkt@gmail.com
Nama Sarana / Company Name : ………………………………………………………………….
Alamat / Adress : ………………………………………………………………….
Tanggal / Date : ………………………………………………………………….
Keterangan / Information : Permohonan Baru / Perpindahan Alamat Perusahaan/ Perpindahan Alamat Gudang
/Perpanjangan
No. Persyaratan Ada Tidak
1 Surat Permohonan/ Aplication Letter
2 Surat Pernyataan Bersedia Diaudit/ Statement letter of willingness to be audited
3 Peta lokasi Kantor dan Gudang / Map of office & warehouse locations
4 Denah bangunan Kantor dan Gudang / Floor plans of office buildings and warehouses
5 NIB/ Single Business Number
6 SIUP / Business License
7 Akta Perusahaan (Jika Ada) / Deed of Company
Surat pernyataan direksi dan/atau pimpinan harus tidak terlibat dalam tindak pidana di bidang
8
Kosmetika/ Statement of Crime Free
KTP Direktur dan/atau Pimpinan Perusahaan / ID card of the Director and / or the Head of the
9
Company
Fotokopi KTP/identitas direksi dan/atau pimpinan perusahaan; / Photocopy of ID Card / identity
10
of directors and / or company leaders;
11 Ijazah Penangung Jawab Teknis / Certificate of PJT (Technical Responsible Person)
Surat perjanjian kerja sama antara Penanggung Jawab Teknis dan Direktur dan/atau pimpinan
12 perusahaan / Agreement letter of PJT ( Technical Responsible Person ) between Director
and/or Head of the Company
Fotokopi KTP/identitas Penanggung Jawab Teknis/ Photocopy of ID Card of PJT ( Technical
14
Responsible Person)
Surat perjanjian sewa-menyewa kantor dan gudang/ sertifikat hak milik/ Office and warehouse
15
lease agreement / certificate of ownership
Kontrak dengan pihak ketiga penanganan hama/ SOP Penanganan hama oleh perusahaan * /
16
Contracts with third parties pest management / SOP Pest management by the company*
SOP terkait: Standard Operasional Procedure (SOP)
a. Pengadaan Produk / Product Procurement
b. Penerimaan Produk / Product Acceptance
c. Penyimpanan dan Pendistribusian / Storage & Distribution
d. Pengawasan Mutu / Quality Control
17 e. Higiene karyawan / Employee Hygiene
f. Sanitasi/ pembersihan Ruangan/ Gudang / Sanitation / cleaning of the room / warehouse
g. Penanganan Contoh Pertinggal / Handling of Retain Sample
h. Penanganan Produk kembalian / Handling of product returns
i. Pemusanahan Produk / Product Destruction
j. Penarikan Produk / Product Recall
Foto Masing-Masing Produk yang akan diimpor dari semua sisi atau surat pernyataan dari
18 produesn tentang klaim penyimpanan/ Photo of each product to be imported from all sides or a
statement from the manufacturer regarding storage claims
Catatan/Note: * Pilih salah satu/ Choose one Pihak Sarana, Petugas BBPOM,
- Legalitas Perusahaan (TDI, TDP, dll) diterbitkan oleh Dinas PM dan PTSP/
Company Legality TDI, TDO, ETC) issued by Dinas PM dan PTSP
- Kompetensi Penanggungjawab teknis importir kosmetik yaitu ilmu farmasi/
ilmu kedokteran/ilmu biologi/ilmu kimia / Competency of Technical
Responsible Person for cosmetics importers, namely pharmacy / medical (…………………..) (………………..)
science / biology / chemistry
- Kompetensi penanggung jawab teknis usaha perorangan/badan usaha di
bidang Kosmetika yang melakukan kontrak Produksi dengan ketentuan paling
rendah tenaga teknis kefarmasian/ Competency of Technical Responsible
Person of business individuals / business entities in the Cosmetics sector that
 Nomor Formulir POM-02.03/CFM.01/SOP.01/IK.102.07/F.01
Checklist Kelengkapan Berkas Permohonan Rekomendasi
Bagi Sarana Importir Kosmetika dan Usaha
Nama Dokumen
Perorangan/Badan Usaha Yang Melakukan Kontrak Produksi
Kosmetika
Halaman 2 dari 1 hal.

conducts Production contracts with the lowest provisions of pharmaceutical

technical personnel
Nama/ No. Contact Person :………………………………………...
Email Perusahaan/ Company Email : ………………………………………………….