Kuesioner Industri Hijau

Lampiran Peraturan Kepala Badan
Pengkajian Kebijakan Iklim dan Mutu

Industri
No. 56/BPKIMI/PER/2/2014
Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran
LEMBAR PERTAMA
UNTUK
KEPADA:
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN
HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
Nomor
Pendaftaran
(diisi oleh
Sekretariat)
Tanggal Terima
(diisi oleh
Sekretariat)
Nama
Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP
.Tanggal.BulanTahun
Direktur Perusahaan,
Industri
()
LEMBAR KEDUA
KEPADA: UNTUK
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN
HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor
Pendaftaran
(diisi oleh
Sekretariat)
Tanggal Terima
(diisi oleh
Sekretariat)
Nama
Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP
Industri
.Tanggal.BulanTahun
Direktur Perusahaan,
(..)
INFORMASI UMUM PERUSAHAAN
Nama
1. Perusahaan :
2. Alamat Kantor :
Telepon : Fax :
Alamat Pabrik :
Telepon : Fax :
Website :
3. Jenis Industri :
Besar/Menengah/Kecil (*pilih salah
4. Skala Usaha : satu)
5. Contact Person :
Telepon dan HP :
Email :
Industri
Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau
KUESIONER
Petunjuk Pengisian
1. Untuk jawaban yang melebihi lembar yang tersedia,
dapat ditambahkan pada lembar tersendiri.
2. Untuk pertanyaan pilihan ganda, beri tanda ( ) pada
jawaban yang saudara pilih. Jawaban boleh lebih dari
satu.
3. Untuk pertanyaan yang memerlukan data-data
pendukung agar dilampirkan.
A. PROSES PRODUKSI
1. Kebijakan Perusahaan Dalam Penerapan Efisiensi
Produksi
a) Apakah perusahaan memiliki kebijakan dalam rangka
peningkatan efisiensi produksi?
Ada komitmen top manajemen
Ada perencanaan
Sudah dilaksanakan
Ada pemantauan/evaluasi
Belum ada kebijakan/komitmen peningkatan efisiensi
produksi
Industri
b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil

dicapai berdasarkan target yang ditetapkan perusahaan
dalam kurun waktu dua tahun terakhir, harap isi tabel di
bawah ini:
Target Capaian
No Tahun
(satuan/volume) (satuan/volume)
1.
2.
2. Material Input
a) Lengkapi Informasi Material Input:

Ketersediaa
Nama Jumlah Bentu n
N Sifat Asal Sertifikas
Baha Penggunaa k MSDS/Spesi
o Bahan2) Bahan3) i bahan4)
n n/tahun Fisik1) fikasi
Bahan5)
1
2
3
4
5
ds
t
1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan

sebagainya
2) Sifat bahan : beracun/korosif/mudah
terbakar/higroskopis/
logam berat/eksplosif/berbau/radioaktif/non toxic/tidak
berbahaya dan sebagainya
3) Asal bahan : impor atau lokal, dan bila berupa
galian/tambang/penebangan hutan/limbah dan
sebagainya agar disebutkan
4) Sertifikasi bahan : jenis sertifikasi atau izin yang
dimiliki : SNI, izin penambangan, izin impor dan
sebagainya
5) Ketersediaan MSDS/Spesifikasi Bahan : Ada atau Tidak
Industri
b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

melakukan penggantian/substitusi material input?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.

Jumlah/Volume
Jenis Material
Jenis Material input Material Input
input semula
No saat ini (setelah yang disubtitusi
(sebelum
disubstitusi) (kg,m3,ton dan
substitusi)
lain-lain)
1
2
3
4
dst
c) Standard Operating Procedure (SOP) yang dimiliki

perusahaan :
Material input
Proses produksi
Maintenance mesin/peralatan
(Khusus untuk IKM)

Penanganan material input yang dilakukan:
Ditempatkan di gudang/ruangan khusus untuk
material input
Dipisahkan berdasarkan jenis material
Dilakukan pemantauan mutu material
Industri
Menerapkan prinsip FIFO (first in first out)
Belum ada upaya penanganan material input
3. Material Input, Energi dan Air

Lengkapi tabel di bawah ini untuk kurun waktu tiga tahun
terakhir
Jumlah
Jumlah Jumlah Penggunaan
Jumlah
No Produk yang Penggunaan Energi
Tahun Penggunaan
. dihasilkan Material Input (kcal atau
Air (m3)
(kg/ton) (kg/ton) joule)
1
2
3
Sumber penggunaan energi:

No Sumber Volume
1 Gas
2 Batubara
3 Solar
4 Listrik
5 Panel surya
6 Geothermal
7 Biodiesel
8 Energi berbasis
hidro
9 Lain lainnya,
Industri
sebutkan ..............
.
Sumber penggunaan air:

No Sumber Volume
1 Air Sungai
2 Air Danau
3 Air Laut
4 Air Hujan
5 Air Sumur
Dangkal
6 Air Sumur
Dalam
7 PDAM
8 Lain lainnya,
sebutkan ..............
.
a) Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

Belum pernah melakukan audit energi
Sudah melakukan audit energi 1 tahun sekali
b) Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan

air?
Industri
Belum pernah melakukan audit penggunaan air
Sudah melakukan audit penggunaan air 1 tahun sekali

c) Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air

sisa proses dan/atau air limbah?
Ya Belum
Jika Ya, berapa persen penggunaan air daur ulang

terhadap total penggunaan air untuk proses produksi
dan utilitas?
1 10%
11 20%
21 30%
>30%
d) Untuk menjaga keberlanjutan sumber air, apakah

perusahaan telah melakukan konservasi air, seperti
membuat sumur resapan, bio pori, penampungan air
hujan atau upaya lainnya?
Ya Belum
Industri
Jika Ya, sejauh mana upaya konservasi air yang telah
dilakukan?
Sudah melakukan kajian
Sudah melakukan kajian dan perencanaan teknis
Sudah melakukan kajian, perencanaan teknis dan
konstruksi
Upaya konservasi sumber air sudah berjalan
4. Teknologi Proses
a) Dalam kegiatan proses produksi, apakah perusahaan
telah melakukan upaya upaya berikut:
Pengurangan pemakaian (reduce) material input
termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,
dan lain-lain
Penggunaan kembali (reuse) material input termasuk
penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain
yang terbuang
Pemanfaatan kembali (recycle) material input
termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,
dan lain-lain yang terbuang melalui proses daur ulang
Industri
b) Terhadap air buangan yang dihasilkan dari proses
produksi, apakah perusahaan telah melakukan :
Air buangan dari proses produksi diolah secara
terpisah dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL
Air buangan dari proses produksi diolah tercampur

dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL
Belum ada pemisahan air buangan proses produksi
dengan limbah domestik dan air hujan
c) Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

modifikasi peralatan/mesin dalam rangka meningkatkan
efisiensi proses produksi dalam 3 tahun terakhir?
Ya Belum
Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

No. Jenis Jenis Dampak*
Mesin/Peralatan Mesin/Peralatan Terhadap
Lama Baru atau Efisiensi Proses
modifikasi Produksi
1.
2.
3.
4.
5.
* dampak dapat berupa penghematan waktu, energi, air dan bahan
baku
d) Berapa persen tingkat efektivitas kinerja

mesin/peralatan yang digunakan pada proses produksi
(Overall Equipment Effectiveness)?
Durasi per shift (menit/hari) .................
Industri
Durasi istirahat selain makan
(menit/hari) .................
Durasi istirahat (menit/hari) .................
Down time (menit/hari) .................
Ideal run rate (jumlah produk/menit) .................
Jumlah produk yang dihasilkan (pieces) .................
Jumlah produk reject (pieces) .................
5. Produk
a) Lengkapi informasi jenis produk yang dihasilkan dan
sertifikasi produk yang dimiliki.
No. Jenis Produk Sertifikasi Produk1)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
1) Sertifikasi produk, contoh : SNI, Oeco-tex, dan lain
sebagainya
Industri
b) Apakah perusahaan telah melakukan upaya inovasi
terhadap produk yang dihasilkan sehingga menjadi lebih
ramah lingkungan?
Ya Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut

dilakukan ?
Masih dalam tahap kajian
Sedang dalam tahap uji coba
Sudah dipasarkan/komersial
Sudah memiliki paten
c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih

terjadi?
0,5 %
0,6 1,0 %
1,1 1,5 %
1,6 2,0 %
> 2,0 %
1,1 1,5 %
Jelaskan penyebabnya .......
Industri
6. SDM
Lengkapi informasi tenaga kerja di industri Saudara.
No. Uraian Jumlah (orang)
1. Jumlah tenaga kerja keseluruhan
2. Jumlah tenaga kerja di proses produksi
3. Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang
sudah mengikuti pendidikan dan/atau pelatihan
4. Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang
sudah memiliki sertifikat kompetensi
7. Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

a) Apakah perusahaan memiliki program pemantauan
dan penilaian kinerja K3L sesuai dengan Kepmenaker
No. 14 tahun 2011?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

setiap 6 bulan sekali
setiap 1 tahun sekali
setiap 2 tahun sekali
lebih dari 2 tahun sekali
Belum melakukan pemantauan dan penilaian kinerja
K3L
b) Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan

kesehatan karyawan secara berkala?
Ya Belum
Industri
setiap setiap 1 tahun
lebih dari >1 tahun
Belum pernah dilakukan pemeriksaan kesehatan
(Khusus untuk IKM)

Upaya apa yang telah perusahaan lakukan dalam rangka
meningkatkan keselamatan, kesehatan kerja dan
lingkungan?
Memasang rambu-rambu K3L
Menyediakan alat K3L
Menyediakan alat perlindungan diri (APD)
Menerapkan sistem ventilasi yang baik di ruangan
proses
produksi
B. MANAJEMEN PERUSAHAAN
1. CSR
a) Apakah perusahaan memiliki kegiatan yang memberikan
manfaat kepada masyarakat sekitar?
Ya Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?
Ada kebijakan CSR
Program CSR sudah dilaksanakan
Ada pemantauan
Industri
Ada evaluasi dan pelaporan
(Khusus untuk IKM)

Apakah kegiatan CSR dilakukan secara periodik?
Ya Belum
.
b) Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan

secara berkelanjutan?
Ya Belum
Jika Ya, sudah berapa tahun program CSR tersebut

dilaksanakan?
1 tahun
2 tahun
3 tahun
>3 tahun
c) Berapa persen dana perusahaan (dari keuntungan

bersih) yang dialokasikan untuk melaksanakan kegiatan
CSR? ...... %
2. PENGHARGAAN
Penghargaan terkait proses produksi dan lingkungan
hidup apa saja yang pernah diterima dalam kurun waktu
Industri
2 (dua) tahun terakhir, baik di tingkat nasional maupun
internasional?
3. SISTEM MANAJEMEN
Sertifikat sistem manajemen yang telah dimiliki:
ISO 14000s
ISO 9000s
SMK3
OHSAS
GMP
HACCP
Lainnya, .............
C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI

1. Program Penurunan Emisi CO2e
Apakah perusahaan telah menetapkan upaya penurunan
emisi CO2e sebagai salah satu target/Key Performance
Indicator (KPI)?
Ya Belum
Jika Ya, sudah berapa persen tingkat capaiannya?

1 33%
34 66%
67 99%
Industri
100%
2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan

a) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah cair dalam
2 tahun terakhir?
<70% parameter
70 - 80% parameter
81 - 90% parameter
91 - 99% parameter
100% parameter
b) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan

debu dalam 2 tahun terakhir:
<70% parameter
70 - 80% parameter
81 - 90% parameter
91 - 99% parameter
100% parameter
3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

a) Lengkapi informasi sarana pengelolaan limbah di
Perusahaan Saudara.
No Jenis Sarana Pengelolaan Pengoperasia
Industri
Limbah n1)
1 IPAL
2 Cerobong dan pelengkapnya
(siklon, filter, dll)
3 Bak sampah
4 Incinerator
5 Lain-lain, sebutkan.
1) Pengoperasian : dioperasikan secara kontinu selama 24
jam; selama 12 jam atau situasional (pilih salah satu )
b) Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah

B3?
Ya Tidak
Jika Ya, agar dilengkapi informasi berikut ini :
No. Jenis Limbah B3 Perizinan yang Sarana
yang dihasilkan dimiliki Pengelolaan
1.
2.
3.
4.
(Khusus untuk IKM)
D. PENGELOLAAN LINGKUNGAN
c) Apakah ada upaya pengelolaan terhadap limbah yang
dihasilkan perusahaan?
Ya Belum
Industri
Jika Ya, bentuk pengelolaan limbah yang dilakukan:
Membuang sesuai ketentuan yang berlaku
Melakukan pencatatan volume dan jenis limbah
Memisahkan dan mengumpulkan limbah berdasarkan
jenis
Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan
d) Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair)

yang dihasilkan perusahaan?
Ya Belum
Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan?
e) Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah

yang dihasilkan perusahaan Saudara?
Ya Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya

setiap setiap 1 tahun
lebih dari >1 tahun
Industri
Belum pernah melakukan pengujian kualitas limbah
Lampiran 3 : Format Sinopsis
SINOPSIS
TEMA: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK

UNTUK MENDAPATKAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
Industri
GAMBAR PRODUK
LOGO C
PERUSAHA o
AN PT .
Alamat :
Telepon :
Faksimili :
Website :
Contact Person :
Email :
PROSES PRODUKSI
Agar dilengkapi Narasi terkait upaya efisiensi yang dilakukan dalam

dengan gambar proses produksi atau upaya-upaya yang telah
terkait dengan dilakukan terkait industri hijau antara lain: kebijakan
deksripsi di perusahaan dalam penerapan efisiensi produksi,
samping susbtitusi material input, efisiensi pemakaian material
input, efisiensi pemakaian energi, efisiensi pemakaian
air, penggunaan Energi Baru Terbarukan dan lain-lain
KINERJA PENGELOLAAN
LIMBAH/EMISI
Agar dilengkapi Narasi mengenai upaya perusahaan dalam

dengan gambar menurunkan Emisi CO2e dan pengelolaan lingkungan
terkait dengan terkait industri hijau antara lain: penerapan Reduce,
deksripsi di Reuse, Recycle (3R) dalam proses produksi,
samping peningkatan teknologi proses, inovasi produk ramah
lingkungan, pengembangan Sumber Daya Manusia,
dan lain-lain.
MANEJEMEN
PERUSAHAAN
Agar dilengkapi Narasi mengenai manajemen perusahaan yang

dengan gambar mendukung upaya penerapan industri hijau antara
Industri
terkait dengan lain: Sertifikasi produk, sistem manajemen, Penerapan
deksripsi di CSR
samping
PENGHARGAAN
Agar dilengkapi
dengan gambar Narasi mengenai penghargaan-penghargaan yang
terkait dengan diterima terkait efisiensi proses produksi dan
deksripsi di pengelolaan lingkungan industri.
samping
Ketentuan:
1. Ukuran kertas A5
2. Font : Cambria, Size 10 (untuk keterangan gambar
size 8)
3. Spasi : 1
4. Maksimal jumlah halaman: 4 halaman
5. Dimohon agar tidak merubah format yang tersedia
6. Softcopy dikirimkan dalam bentuk dokumen Microsoft
Office Word (.doc) via email ke
industrihijau@gmail.com, dengan email subject:
Sinopsis PT. (nama perusahaan)
Industri
Keterangan :
Data/bukti keterangan lain tertulis yang dapat menunjang
penjelasan Saudara (point 1.) dapat dilampirkan.
, 20
Pimpinan Perusahaan,
( Nama Lengkap )
Jabatan:

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Pengkajian Kebijakan Iklim dan Mutu

INFORMASI UMUM PERUSAHAAN

Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau

b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil

a) Lengkapi Informasi Material Input:

1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan

b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.

c) Standard Operating Procedure (SOP) yang dimiliki

(Khusus untuk IKM)

3. Material Input, Energi dan Air

Sumber penggunaan energi:

Sumber penggunaan air:

a) Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

b) Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan

Sudah melakukan audit penggunaan air 1 tahun sekali

c) Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air

Jika Ya, berapa persen penggunaan air daur ulang

d) Untuk menjaga keberlanjutan sumber air, apakah

Air buangan dari proses produksi diolah tercampur

c) Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

d) Berapa persen tingkat efektivitas kinerja

Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut

c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih

7. Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

b) Apakah perusahaan melakukan pemeriksaan

(Khusus untuk IKM)

(Khusus untuk IKM)

b) Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan

Jika Ya, sudah berapa tahun program CSR tersebut

c) Berapa persen dana perusahaan (dari keuntungan

C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI

Jika Ya, sudah berapa persen tingkat capaiannya?

2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan

b) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan

3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

b) Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah

(Khusus untuk IKM)

d) Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair)

Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan?

e) Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah

Jika Ya, sebutkan frekuensinya

Lampiran 3 : Format Sinopsis

TEMA: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK

Agar dilengkapi Narasi terkait upaya efisiensi yang dilakukan dalam

Agar dilengkapi Narasi mengenai upaya perusahaan dalam

Agar dilengkapi Narasi mengenai manajemen perusahaan yang

Anda mungkin juga menyukai