Kuesioner Industri Hijau

Lampiran Peraturan Kepala Badan
Pengkajian Kebijakan Iklim dan Mutu

Industri
No. 56/BPKIMI/PER/2/2014
Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran
LEMBAR PERTAMA
UNTUK
KEPADA:
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN
HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
Nomor
Pendaftaran
(diisi oleh
Sekretariat)
Tanggal Terima
(diisi oleh
Sekretariat)
Nama
Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP
.Tanggal.BulanTahun
Direktur Perusahaan,

Industri
()
LEMBAR KEDUA
UNTUK
KEPADA:
SEKRETARIAT PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU
d/a : PUSAT PENGKAJIAN INDUSTRI HIJAU DAN LINGKUNGAN
HIDUP
Gedung Kementerian Perindustrian Lantai 20
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav 52-53, Jakarta Selatan 12950
Telepon/Fax: 021-5252746
Email : industrihijau@gmail.com
www.kemenperin.go.id
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor
Pendaftaran
(diisi oleh
Sekretariat)
Tanggal Terima
(diisi oleh
Sekretariat)
Nama
Perusahaan
Jenis Industri
Alamat
Kontak Person:
Nama
No. Telp dan HP

Industri
.Tanggal.BulanTahun
Direktur Perusahaan,
(..)
INFORMASI UMUM PERUSAHAAN
Nama
1.
2.
3.
Perusahaan
Alamat Kantor
:
:
Telepon
Alamat Pabrik
:
:
Fax :
Telepon
Website
Jenis Industri
:
:
:
Fax :
Besar/Menengah/Kecil (*pilih salah
4.
5.
Skala Usaha
Contact Person
:
:
satu)
Telepon dan HP :
Email :

Industri
Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau
KUESIONER
Petunjuk Pengisian
1. Untuk jawaban yang melebihi lembar yang tersedia,
dapat ditambahkan pada lembar tersendiri.
2. Untuk pertanyaan pilihan ganda, beri tanda ( ) pada
jawaban yang saudara pilih. Jawaban boleh lebih dari
satu.
3. Untuk pertanyaan yang memerlukan data-data
pendukung agar dilampirkan.
A. PROSES PRODUKSI
1. Kebijakan Perusahaan Dalam Penerapan Efisiensi
Produksi
a) Apakah perusahaan memiliki kebijakan dalam rangka
peningkatan efisiensi produksi?
Ada komitmen top manajemen
Ada perencanaan
Sudah dilaksanakan
Ada pemantauan/evaluasi
Belum ada kebijakan/komitmen peningkatan efisiensi
produksi

Industri
b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil

dicapai berdasarkan target yang ditetapkan perusahaan
dalam kurun waktu dua tahun terakhir, harap isi tabel di
bawah ini:
No
Target
(satuan/volume)
Tahun
Capaian
(satuan/volume)
1.
2.
2. Material Input
a) Lengkapi Informasi Material Input:

N
o
Nama
Baha
n
Jumlah
Penggunaa
n/tahun
Bentu
k
Fisik1)
Sifat
Bahan2)
Asal
Bahan3)
Sertifikas
i bahan4)
Ketersediaa
n
MSDS/Spesi
fikasi
Bahan5)
1
2
3
4
5
ds
t
1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan

sebagainya
2) Sifat
bahan
:
beracun/korosif/mudah
terbakar/higroskopis/
logam berat/eksplosif/berbau/radioaktif/non toxic/tidak
berbahaya dan sebagainya
3) Asal bahan : impor atau lokal, dan bila berupa
galian/tambang/penebangan
hutan/limbah
dan
sebagainya agar disebutkan
4) Sertifikasi bahan : jenis sertifikasi atau izin yang
dimiliki : SNI, izin penambangan, izin impor dan
sebagainya
5) Ketersediaan MSDS/Spesifikasi Bahan : Ada atau Tidak

Industri
b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

melakukan penggantian/substitusi material input?
Ya
Belum
Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.
No
Jenis Material
input semula
(sebelum
substitusi)
Jumlah/Volume
Material Input
yang disubtitusi
(kg,m3,ton dan
lain-lain)
Jenis Material input

saat ini (setelah
disubstitusi)
1
2
3
4
dst
c)
Standard
Operating
Procedure
(SOP)
yang
dimiliki
perusahaan :
Material input
Proses produksi
Maintenance mesin/peralatan
(Khusus untuk IKM)
Penanganan material input yang dilakukan:
Ditempatkan
di
gudang/ruangan
material input
Dipisahkan berdasarkan jenis material
Dilakukan pemantauan mutu material
khusus
untuk

Industri
Menerapkan prinsip FIFO (first in first out)

Belum ada upaya penanganan material input
3.
Material Input, Energi dan Air

Lengkapi tabel di bawah ini untuk kurun waktu tiga tahun
terakhir
No
.
Jumlah
Produk yang
dihasilkan
(kg/ton)
Tahun
Jumlah
Penggunaan
Material Input
(kg/ton)
Jumlah
Penggunaan
Energi
(kcal atau
joule)
1
2
3
Sumber penggunaan energi:

No
1
2
3
4
5
6
7
8
Sumber
Gas
Batubara
Solar
Listrik
Panel surya
Geothermal
Biodiesel
Energi berbasis
hidro
Lain lainnya,
Volume
Jumlah
Penggunaan
Air (m3)

Industri
sebutkan ..............
.
Sumber penggunaan air:

No
1
2
3
4
5
Dangkal
Air
7
8
Dalam
PDAM
Lain lainnya,
Air
Air
Air
Air
Sumber
Sungai
Danau
Laut
Hujan
Air
Sumur
Volume
Sumur
sebutkan ..............
.
a)
Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

Belum pernah melakukan audit energi
Sudah melakukan audit energi 1 tahun sekali
b)
Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan

air?

Industri
Belum pernah melakukan audit penggunaan air

Sudah melakukan audit penggunaan air 1 tahun sekali
c)
Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air

sisa proses dan/atau air limbah?
Ya
Belum
Jika Ya, berapa persen penggunaan air daur ulang

terhadap total penggunaan air untuk proses produksi
dan utilitas?
1 10%
11 20%
21 30%
>30%
d) Untuk
menjaga
keberlanjutan
sumber
air,
apakah
perusahaan telah melakukan konservasi air, seperti

membuat sumur resapan, bio pori, penampungan air
hujan atau upaya lainnya?
Ya
Belum

Industri
Jika Ya, sejauh mana upaya konservasi air yang telah

dilakukan?
Sudah melakukan kajian
Sudah melakukan kajian dan perencanaan teknis
Sudah melakukan kajian, perencanaan teknis dan
konstruksi
Upaya konservasi sumber air sudah berjalan
4.
Teknologi Proses
a)
Dalam kegiatan proses produksi, apakah perusahaan

telah melakukan upaya upaya berikut:
Pengurangan pemakaian
(reduce) material input
termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,

dan lain-lain
Penggunaan kembali (reuse) material input termasuk
penggunaan energi, air, kemasan produk, dan lain-lain
yang terbuang
Pemanfaatan
kembali
(recycle)
material
input
termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,

dan lain-lain yang terbuang melalui proses daur ulang

Industri
b) Terhadap
air
buangan
yang
dihasilkan
dari
proses
produksi, apakah perusahaan telah melakukan :

Air buangan dari proses produksi diolah secara
terpisah dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL
Air buangan dari proses produksi diolah tercampur
dengan limbah domestik dan air hujan di IPAL
Belum ada pemisahan air buangan proses produksi
dengan limbah domestik dan air hujan
c)
Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

modifikasi peralatan/mesin dalam rangka meningkatkan
efisiensi proses produksi dalam 3 tahun terakhir?
Ya
Belum
Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

No.
Jenis
Mesin/Peralatan
Lama
Jenis
Mesin/Peralatan
Baru atau
modifikasi
Dampak*
Terhadap
Efisiensi Proses
Produksi
1.
2.
3.
4.
5.
* dampak dapat berupa penghematan waktu, energi, air dan bahan
baku
d) Berapa
persen
tingkat
efektivitas
kinerja
mesin/peralatan yang digunakan pada proses produksi

(Overall Equipment Effectiveness)?
Durasi per shift (menit/hari) .................

Industri
Durasi
istirahat
selain
makan
(menit/hari) .................
Durasi istirahat (menit/hari) .................
Down time (menit/hari) .................
Ideal run rate (jumlah produk/menit) .................
Jumlah produk yang dihasilkan (pieces) .................
Jumlah produk reject (pieces) .................
5.
Produk
a) Lengkapi informasi jenis produk yang dihasilkan dan

sertifikasi produk yang dimiliki.
No.
Jenis Produk
Sertifikasi Produk1)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
1) Sertifikasi produk, contoh

sebagainya
: SNI, Oeco-tex,
dan lain

Industri
b) Apakah perusahaan telah melakukan upaya inovasi

terhadap produk yang dihasilkan sehingga menjadi lebih
ramah lingkungan?
Ya
Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut

dilakukan ?
Masih dalam tahap kajian
Sedang dalam tahap uji coba
Sudah dipasarkan/komersial
Sudah memiliki paten
c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih

terjadi?
0,5 %
0,6 1,0 %
1,1 1,5 %
1,6 2,0 %
> 2,0 %
1,1 1,5 %
Jelaskan penyebabnya .......

Industri
6.
SDM
Lengkapi informasi tenaga kerja di industri Saudara.
No.
1.
2.
3.
Uraian
Jumlah tenaga kerja keseluruhan
Jumlah tenaga kerja di proses produksi
Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang
4.
sudah mengikuti pendidikan dan/atau pelatihan

Jumlah tenaga kerja di proses produksi yang
Jumlah (orang)
sudah memiliki sertifikat kompetensi
7.
Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

a) Apakah perusahaan memiliki program pemantauan
dan penilaian kinerja K3L sesuai dengan Kepmenaker
No. 14 tahun 2011?
Ya
Belum
Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

setiap 6 bulan sekali
setiap 1 tahun sekali
setiap 2 tahun sekali
lebih dari 2 tahun sekali
Belum melakukan pemantauan dan penilaian kinerja
K3L
b) Apakah
perusahaan
melakukan
kesehatan karyawan secara berkala?

Ya
Belum
pemeriksaan

Industri
Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

setiap setiap 1 tahun
lebih dari >1 tahun
Belum pernah dilakukan pemeriksaan kesehatan
(Khusus untuk IKM)
Upaya apa yang telah perusahaan lakukan dalam rangka
meningkatkan
keselamatan,
kesehatan
kerja
dan
lingkungan?
Memasang rambu-rambu K3L
Menyediakan alat K3L
Menyediakan alat perlindungan diri (APD)
Menerapkan sistem ventilasi yang baik di ruangan
proses
produksi
B. MANAJEMEN PERUSAHAAN
1.
CSR
a)
Apakah perusahaan memiliki kegiatan yang memberikan

manfaat kepada masyarakat sekitar?
Ya
Belum
Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?

Ada kebijakan CSR
Program CSR sudah dilaksanakan
Ada pemantauan

Industri
Ada evaluasi dan pelaporan

(Khusus untuk IKM)
Apakah kegiatan CSR dilakukan secara periodik?
Ya
Belum
Jika
Ya,
sebutkan
frekuensinya?
.
b)
Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan

secara berkelanjutan?
Ya
Belum
Jika Ya, sudah berapa tahun program CSR tersebut

dilaksanakan?
1 tahun
2 tahun
3 tahun
>3 tahun
c)
Berapa
persen
dana
perusahaan
(dari
keuntungan
bersih) yang dialokasikan untuk melaksanakan kegiatan

CSR? ...... %
2.
PENGHARGAAN
Penghargaan terkait proses produksi dan lingkungan
hidup apa saja yang pernah diterima dalam kurun waktu

Industri
2 (dua) tahun terakhir, baik di tingkat nasional maupun

internasional?
3.
SISTEM MANAJEMEN
Sertifikat sistem manajemen yang telah dimiliki:
ISO 14000s
ISO 9000s
SMK3
OHSAS
GMP
HACCP
Lainnya, .............
C. KINERJA PENGELOLAAN LIMBAH / EMISI

1. Program Penurunan Emisi CO2e
Apakah perusahaan telah menetapkan upaya penurunan
emisi CO2e sebagai salah satu target/Key Performance
Indicator (KPI)?
Ya
Belum
Jika Ya, sudah berapa persen tingkat capaiannya?

1 33%
34 66%
67 99%

Industri
100%
2. Pemenuhan Baku Mutu Lingkungan
a) Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah cair dalam
2 tahun terakhir?
<70% parameter
70 - 80% parameter
81 - 90% parameter
91 - 99% parameter
100% parameter
b)
Berapa persen pemenuhan baku mutu limbah gas dan

debu dalam 2 tahun terakhir:
<70% parameter
70 - 80% parameter
81 - 90% parameter
91 - 99% parameter
100% parameter
3. Sarana Pengelolaan Limbah dan Emisi

a) Lengkapi
informasi
sarana
pengelolaan
limbah
Perusahaan Saudara.
No
Jenis Sarana Pengelolaan
Pengoperasia
di

Industri
n1)
Limbah
1
2
IPAL
Cerobong
3
4
5
1)
(siklon, filter, dll)

Bak sampah
Incinerator
Lain-lain, sebutkan.
Pengoperasian : dioperasikan secara kontinu selama 24
jam; selama 12 jam atau situasional (pilih salah satu )
b)
dan
pelengkapnya
Apakah kegiatan industri Saudara menghasilkan limbah

B3?
Ya
Tidak
Jika Ya, agar dilengkapi informasi berikut ini :

No.
Jenis Limbah B3
yang dihasilkan
Perizinan yang
dimiliki
Sarana
Pengelolaan
1.
2.
3.
4.
(Khusus untuk IKM)

D. PENGELOLAAN LINGKUNGAN
c)
Apakah ada upaya pengelolaan terhadap limbah yang

dihasilkan perusahaan?
Ya
Belum

Industri
Jika Ya, bentuk pengelolaan limbah yang dilakukan:

Membuang sesuai ketentuan yang berlaku
Melakukan pencatatan volume dan jenis limbah
Memisahkan dan mengumpulkan limbah berdasarkan
jenis
Melakukan pengolahan limbah sesuai ketentuan
d)
Apakah ada upaya pemanfaatan limbah (padat dan cair)

yang dihasilkan perusahaan?
Ya
Belum
Jika Ya, untuk apa limbah tersebut digunakan?

e)
Apakah Saudara melakukan pengujian kualitas limbah

yang dihasilkan perusahaan Saudara?
Ya
Jika Ya, sebutkan frekuensinya

setiap setiap 1 tahun
lebih dari >1 tahun
Belum

Industri
Belum pernah melakukan pengujian kualitas limbah
Lampiran 3 : Format Sinopsis

SINOPSIS
TEMA: MENGAPA PERUSAHAAN SAUDARA LAYAK
UNTUK MENDAPATKAN PENGHARGAAN INDUSTRI HIJAU

Industri
GAMBAR PRODUK
LOGO
PERUSAHA
AN
C
o
PT .
Alamat
:
Telepon
:
Faksimili
:
Website
:
Contact Person :
Email
:
PROSES PRODUKSI
Agar dilengkapi
dengan gambar
terkait dengan
deksripsi di
samping
Narasi terkait upaya efisiensi yang dilakukan dalam

proses produksi atau upaya-upaya yang telah
dilakukan terkait industri hijau antara lain: kebijakan
perusahaan dalam penerapan efisiensi produksi,
susbtitusi material input, efisiensi pemakaian material
input, efisiensi pemakaian energi, efisiensi pemakaian
air, penggunaan Energi Baru Terbarukan dan lain-lain
KINERJA PENGELOLAAN
LIMBAH/EMISI
Agar dilengkapi
dengan gambar
terkait dengan
deksripsi di
samping
Narasi
mengenai
upaya
perusahaan
dalam
menurunkan Emisi CO2e dan pengelolaan lingkungan
terkait industri hijau antara lain: penerapan Reduce,
Reuse, Recycle (3R) dalam proses produksi,
peningkatan teknologi proses, inovasi produk ramah
lingkungan, pengembangan Sumber Daya Manusia,
dan lain-lain.
MANEJEMEN
PERUSAHAAN
Agar dilengkapi
dengan gambar
Narasi mengenai manajemen perusahaan yang

mendukung upaya penerapan industri hijau antara

Industri
terkait dengan
deksripsi di
samping
lain: Sertifikasi produk, sistem manajemen, Penerapan

CSR
PENGHARGAAN
Agar dilengkapi
dengan gambar
terkait dengan
deksripsi di
samping
Narasi mengenai penghargaan-penghargaan yang

diterima terkait efisiensi proses produksi dan
pengelolaan lingkungan industri.
Ketentuan:
1. Ukuran kertas A5
2. Font : Cambria, Size 10 (untuk keterangan gambar
size 8)
3. Spasi : 1
4. Maksimal jumlah halaman: 4 halaman
5. Dimohon agar tidak merubah format yang tersedia
6. Softcopy dikirimkan dalam bentuk dokumen Microsoft
Office
Word
(.doc)
industrihijau@gmail.com,
via
dengan
Sinopsis PT. (nama perusahaan)
email
email
ke
subject:

Industri
Keterangan :
Data/bukti keterangan lain tertulis yang dapat menunjang

penjelasan Saudara (point 1.) dapat dilampirkan.
, 20
Pimpinan Perusahaan,
(
Nama Lengkap
Jabatan:

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Industri Hijau

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Pengkajian Kebijakan Iklim dan Mutu

Lampiran 1 : Formulir Pendaftaran

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Lampiran 2 : Kuesioner Penghargaan Industri Hijau

Lampiran Peraturan Kepala Badan

b) Berapa persen dari komitmen yang sudah berhasil

a) Lengkapi Informasi Material Input:

1) Bentuk fisik : padat, cair, serbuk/granular dan

Lampiran Peraturan Kepala Badan

b) Dalam kurun waktu 3 tahun terakhir, apakah perusahaan

Jika Ya, sebutkan substitusi material input tersebut.

Jenis Material input

Penanganan material input yang dilakukan:

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Menerapkan prinsip FIFO (first in first out)

Material Input, Energi dan Air

Sumber penggunaan energi:

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Sumber penggunaan air:

Apakah perusahaan telah melakukan audit energi?

Apakah perusahaan telah melakukan audit penggunaan

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Belum pernah melakukan audit penggunaan air

Apakah perusahaan melakukan daur ulang terhadap air

Jika Ya, berapa persen penggunaan air daur ulang

perusahaan telah melakukan konservasi air, seperti

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Jika Ya, sejauh mana upaya konservasi air yang telah

Dalam kegiatan proses produksi, apakah perusahaan

(reduce) material input

termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,

termasuk penggunaan energi, air, kemasan produk,

Lampiran Peraturan Kepala Badan

produksi, apakah perusahaan telah melakukan :

Apakah perusahaan sudah melakukan penggantian atau

Jika Ya, mohon dilengkapi tabel dibawah ini.

mesin/peralatan yang digunakan pada proses produksi

Lampiran Peraturan Kepala Badan

a) Lengkapi informasi jenis produk yang dihasilkan dan

1) Sertifikasi produk, contoh

Lampiran Peraturan Kepala Badan

b) Apakah perusahaan telah melakukan upaya inovasi

Jika Ya, sudah sejauh mana upaya inovasi tersebut

c) Berapa persen produk reject dan defect yang masih

Lampiran Peraturan Kepala Badan

sudah mengikuti pendidikan dan/atau pelatihan

sudah memiliki sertifikat kompetensi

Lingkungan Kerja dan Kesehatan Karyawan

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

kesehatan karyawan secara berkala?

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Jika Ya, sebutkan frekuensinya?

Apakah perusahaan memiliki kegiatan yang memberikan

Jika Ya, sudah sejauh mana pelaksanaannya?

Lampiran Peraturan Kepala Badan

Ada evaluasi dan pelaporan

Apakah program CSR sebagaimana diatas dilaksanakan

Jika Ya, sudah berapa tahun program CSR tersebut

bersih) yang dialokasikan untuk melaksanakan kegiatan

Lampiran Peraturan Kepala Badan

2 (dua) tahun terakhir, baik di tingkat nasional maupun