BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

DAFTAR ISIAN

I. DATA PEMOHON / DATA OF APPLICANT

1. Applicant Name/ Responsible Person
a. Nama / Name
b. Alamat / Address

c. Phone/Fax.
d. Handphone
e. Kewarganegaraan / Citizenship
f. Jabatan Pemohon dalam Perusahaan /
Position of Applicant in the Company
2. Correspond/ Mailing/ Contact (in Indonesia)
a. Nama / Contact Person Name
b. Posisi di Perusahaan /
Position in Company
c. Nama Perusahaan /
Company Name
d. Alamat / Address

Propinsi / Province
Negara / Country
e. Phone/Fax
f. Handphone
g. E-mail
3. a. Nama Perusahaan / Company Name *)
b. Bentuk Badan Hukum / Legal Status
c. Alamat Perusahaan / Office Address *)

Propinsi / Province *)

F-06-02/20 Page 1 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail

d. Alamat Pabrik / Plant Address *)

Propinsi / Province *)
Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail
4. Bentuk Badan Hukum Pabrik / Plant Legal
Status
a. Akte Notaris / Notary Act
b. TDP/ IU I/Izin Prinsif Industri /
Industry or Business Permit
c. Izin Merek Dagang / Trade Brand
Surat Ketengan Izin Merek Dagang diperoleh
dari Direktorat Jendral HAKI, dan / Trade
Brand Lisence or Brand Registration letter
from Directorate general of Intellectual
Property Right Republic Indonesia (Ditjen
HAKI Indonesia), and

MOU antara pemilik merek dengan pihak

terkait lainnya untuk penggunaan merek (jika
merek bukan milik pemohon), dan / MOU
between brand owner with other related
parties for brand usage (if brand is not
applicant property), and

F-06-02/20 Page 2 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

Surat sebagai importir (atau termasuk dalam

MOU) / Letter of directing as importer (or
including in MOU)
5. Importir / Importer
Alamat / Address *)

Negara / Country *)
Phone/ Fax
Website/ E-mail
6. Lainnya / Else
a. Bahasa yang digunakan di perusahaan /
Language used in factory location
b. Ketersediaan Penterjemah (jika tidak
menggunakan bahasa Indonesia atau
bahasa Inggris) / Availability of translator
(otherwise use language Indonesia/ English)
c. Terpisah dan waktu tempuh dari mengambil
lokasi ke lokasi pabrik / Apart and the time
go through from fetching location to factory
Apakah perusahaan memiliki sistem manajemen mutu sesuai dengan :
 ISO9001:2008
 Lainnya________________________________________________
(Harap melampirkan copy sertifikat atau bukti lain yang relevan)
Jika tidak, pemohon harus mengis iKuesioner dari formulir ini.
Apakah perusahaan telah pengujian laboratorium untuk produk seperti :
  Ya Tidak,Jikaya,apakahmemilikiacrreditation: Ya Tidak
(Harap melampirkan copy sertifikat atau bukti lain yang relevan)

Did the company have quality management system according to :

ISO 9001 : 2008
Others ________________________________________________
(Please enclosing copy certificate or other relevant evidence)

F-06-02/20 Page 3 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

If not, applicant have to fill Questionnaire from this form.

Did the company have testing laboratory for such product :

Yes No , If yes, whether have acrreditation : Yes No
(Please enclosing copy certificate or other relevant evidence)

II. PRODUK YANG DIMINTAKAN SERTIFIKAT PENGGUNAAN TANDA SNI

DATA OF PRODUCT FOR APPLICATION OF SNI MARKING PRODUCT CERTIFICATION
BAGIAN / PART 1 – PRODUK / PRODUCT
1. Komoditi / Commodity *)

2. Nama SNI / SNI Tittle *)

3. Nomor SNI / SNI Number *)

4. Merek Dagang / Trade Brand Name *)

5. Tipe Produk / Jenis / Product Type/ Kind *)

6. Spesifikasi / Specification

*) Isi dengan benar dan lengkap, data tersebut akan tertera di sertifikat / Fill correctly and completely,
the data will be typed in certification
BAGIAN / PART 2 – ORGANISASI / ORGANIZATION
1. Struktur Organisasi / Organization Structure

2. Wakil Manajemen / Management Representative

a. Nama / Name
b. Phone / Fax
c. Handphone

F-06-02/20 Page 4 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

d. E-mail

BAGIAN / PART 3 – PRODUKSI DAN QUALITY CONTROL / PRODUCTION AND QUALITY

CONTROL
1. Alur Proses Produksi termasuk tahap
pengendalian kualitas (inspeksi atau tahap
pengujian, mulai dari bahan baku sampai
barang jadi) / Production Process
Flowchart including stage of quality control
(inspection or testing stage, start from raw
material to finished good)
2.
2. Jumlah Line Produksi / Number of Similar
Production Line

BAGIAN / PART 4 –INSPEKSI / PENGUJIAN / LIST OF INSPECTION / TESTING EQUIPMENT

Inspeksi / Pengujian / List of inspection / testing
equipment

BAGIAN / PART 5 – DOKUMENTASI / DOCUMENTATION

Pedoman Mutu pada Sistem Manajemen Mutu
Perusahaan / Quality Manual of Company Quality
Management System
BAGIAN / PART 6 – PEMBUBUHAN TANDA SNI / AFFIXING SNI MARKS
1. Ilustrasi Pembubuhan Tanda SNI ( dan label
khusus lainnya bila ada) Yang Akan digunakan /
Illustration and method for affixing SNI mark as
according to LSPro MIDC

2. Jelaskan pada tahapan produksi mana

F-06-02/20 Page 5 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

pembubuhan tanda SNI dilakukan / Please

describe at what stage of production the affixing
of SNI marks is conducted

III. TENAGA KERJA / LABOUR FORCE DATA

1. Total Karyawan / Total Number of Employees

2. a. Tenaga Kerja Langsung yang terlatih /

Trained Direct Labour in :
- Produksi / Production/line/shift
- Pengendalian Mutu / Quality Control

b.Tenaga Kerja Tidak Langsung / In-Direct

Labor :
- Staff
- Non Staff

3. Tenaga Ahli / Expert

a.Indonesia / Indonesian
:
b.Asing / Foreign :

VII. PEMASARAN / MARKETING

F-06-02/20 Page 6 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

1. Apakah produksi sudah dipasarkan ?. Bila “YA”, volume produksi 3 (tiga) tahun terakhir /
Whether the production is marketed?. If "YES", volume production of 3 (three) years :

Tahun / Produksi / Production Rp. / $

Year

1. Daerah Pemasaran / Regional Marketing :

a. Lokal / Local ; ………..% dari jumlah pemasaran/ from total market

b. Ekspor / Export ; …………% dari jumlah pemasaran/ from total market

- Negara ASEAN / ASEAN Country ; ……….. % dari jumlah ekspor / from total export
- Negara lain / Other Country ; ……….. % dari jumlah ekspor / from total export

2. Persyaratan mutu yang dikehendaki pasar /

Quality requirements of the desired market

VIII. OTHER

Apa motivasi perusahaan mengajukan a. Menjamin Mutu / quality assurance

permohonan Sertifikasi Produk Penggunaan
Tanda SNI / What is the motivation of companies
applying for Product Certification SNI?
b. Penghematan / saving
c. Penyederhanaan / simplification
d. Diwajibkan Peraturan / required
regulatory
e. Permintaan Konsumen /consumer

F-06-02/20 Page 7 of 8
 BALAI BESAR LOGAM DAN MESIN

LSPro-BBLM
LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK

Jl. Sangkuriang No. 12 Bandung 40135 Telp. (022) 2503171

Fax. (022) 2503978

demand
f. Lainnya / other..…………………….

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA /

THE INFORMATION THAT SUBMITTED IS MADE TRUTHFULLY

………………., …………………. 20 ….
Name
Position
(ttd + stempel / signature + Stample)

Note : Kolom diatas harus ditandatangani dengan nama jelas dan jabatan / Column above should be
signed and stamped with clear name and position

F-06-02/20 Page 8 of 8