TANDA TERIMA PENDAFTARAN 15/07/2022

16:30:29
000662.02.09.01.00.22

NIK : 1606052812980001
Nama Pemohon : ONGKI RAMDANI
Jenis Perizinan : Izin Praktik Perawat - Baru
Nama Usaha / Tempat Praktik : RUMAH SAKIT UMUM SRIWIJAYA PALEMBANG
Lokasi Usaha / Tempat Kerja : JL SRIJAYA LORONG PANCA KARYA RT 09 RW 03 SRIJAYA
ALANG-ALANG LEBAR KOTA PALEMBANG,RT 09,RW
03,SRIJAYA, ALANG-ALANG LEBAR
Tgl. Pendaftaran : 15 Juli 2022

Dengan ini menyatakan dan sanggup untuk diangkat / diambil sumpah :

1. Bahwa data yang saya masukan dan unggah dalam permohonan perizinan dan non perizinan
adalah benar.
2. Bahwa saya menerima segala sanksi dalam bentuk apapun dari pihak Pemerintah Kota
Palembang tanpa menuntut ganti rugi sesuai dengan ketentuanhukum yang berlaku melalui
instansi yang berwenang yang ditunjuk dan ditugaskan untuk melaksanakan sanksi yang di
maksud, apabila dikemudian hari ternyata dalam melaksanakan usaha saya melakukan
penyimpangan yang tidak sesuai jenis usaha saya.

Apabila dikemudian hari saya ternyata ingkar/lalai/tidak menepati salah satu atau semua butir
yang ada dalam Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun
dari instansi yang berwenang dilingkungan Pemerintah Kota Palembang sesuai peraturan dan
perundangan yang berlaku.

Keterangan : Pemohon/Kuasa,
A. Tanda terima ini merupakan Bukti pendaftaran permohonan dan surat
peryataan perizinan dan non perizinan.
B. Permohonan akan diperiksa secara elektronik Materai Rp. 10.000,-
C. Untuk melihat status berkas, silahkan melakukan pemeriksaan pada akun
perizinan anda dan atau menggunakan fasilitas cek status berkas pada Nama : ONGKI RAMDANI
www.mpp.palembang.go.id No. Tlp : 082177316729
D. Pengambilan Surat Keputusan (SK) Perizinan yang dimohonkan dilakukan
bila Status Dokumen Permohonan telah ada di Pengambilan. Saat
melakukan pengambilan Surat Keputusan (SK) Perizinan diharapkan untuk
membawa serta dokumen salinan dan asli dokumen yang diunggah saat
melalukan permohonan.

Tanda terima ini harap diberi materai dan di tandatanggani dan diserahkan pada saat SK telah selesai (posisi pengambilan SK).