BUKTI PENDAFTARAN

28/08/2023
10:06:26
000665.02.11.01.00.23

Nama Pemohon : YESSICA FIANITA

Jenis Perizinan
Nama Usaha / Tempat Praktik
Lokasi Usaha / Tempat Kerja
Tanggal Pendaftaran
: Izin Praktik Dokter - Baru
: KLINIK PANGERAN RATU
: KLINIK PANGERAN RATU RT 025 RW 007 LIMA-BELAS
ULU JAKABARING KOTA PALEMBANG,RT 025,RW
007,LIMA-BELAS ULU, JAKABARING
: 28 Agustus 2023

Dengan ini menyatakan dan sanggup untuk diangkat / diambil sumpah :

1. Bahwa data yang saya masukan dan unggah dalam permohonan perizinan dan non perizinan adalah benar.
2. Bahwa saya menerima segala sanksi dalam bentuk apapun dari pihak Pemerintah Kota Palembang tanpa menuntut ganti rugi sesuai
dengan ketentuanhukum yang berlaku melalui instansi yang berwenang yang ditunjuk dan ditugaskan untuk melaksanakan sanksiyang
di maksud, apabila dikemudian hari ternyata dalam melaksanakan usaha saya melakukan penyimpangan yang tidak sesuai jenis usaha
saya.
3. Bahwa Kami Bersedia Untuk Ditagih Pajak Atas usaha yang dilakukan Oleh Pemerintah Kota Palembang.

Apabila dikemudian hari saya ternyata ingkar/lalai/tidak menepati salah satu atau semua butir yang ada dalam Surat Pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk apapun dari instansi yang berwenang dilingkungan Pemerintah Kota Palembang sesuai
peraturan dan perundangan yang berlaku.

Keterangan : Pemohon/Kuasa,
A. Tanda terima ini merupakan Bukti pendaftaran
permohonan dan surat peryataan perizinan dan
non perizinan Materai Rp. 10.000,-
B. Permohonan akan diperiksa secara elektronik
C. Untuk melihat status berkas, silahkan melakukan Nama : YESSICA FIANITA
pemeriksaan pada akun perizinan anda dan atau No. Tlp : 082282889995
menggunakan fasilitas cek status berkas pada
www.mpp.palembang.go.id
D. Dokumen yang diunggah / upload pada saat
melakukan permohonan agar diserahkan saat
pengambilan Surat Keputusan (SK) Perizinan.

Tanda terima ini harap diberi materai dan di tandatanggani dan diserahkan pada saat SK telah selesai (posisi pengambilan SK).