SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KE

UPTD PUSKESMAS WONOASIH PERIODE PENILAIAN

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr. ELISA KRISTINA 1
2 NIP 19800408 200903 2 003 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA /IV.a 3
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS 4
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS WONOASIH 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan Angka Kontak Peserta BPJS
(UKP) sesuai dengan ketentuan
Rasio Rujukan Rawat Jalan Non
Spesialistik
Rasio Peserta Prolanis Terkendali

2 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Persentase Pelayanan kesehatan ibu hamil
(UKM) Essensial sesuai dengan ketentuan
Persentase Pelayanan kesehatan balita

Persentase Pelayanan orang terduga TBC

3 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) Pengembangan sesuai dengan ketentuan
4 Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
5 Tercapainya Kinerja Manejemen Puskesmas sesuai Persentase Realisasi Anggaran Puskesmas
dengan ketentuan
mendapatkan pelayanan TBC sesuai
standar
Persentase PAUD dan TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
Persentase Pegawai yang melakukan
pengukuran kebugaran
Indeks Kepuasan Masyarakat Tingkat
Puskesmas
Wonoasih
Persentase Ketersediaan Daftar Urutan
Kepangkatan secara berkala

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan
penugasan)
PERILAKU KERJA*
1
Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimp
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2
Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimp

- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimp

- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimp
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
 7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimp
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr. ELISA KRISTINA)

(19800408 200903 2 003)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
KINERJA PEGAWAI MENU
SIL KERJA KUANTITATIF
I DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. NURUL HASANAH HIDAYATI catatan:
- clustering
NIP (*opsional) 19780323 200501 2 012 disesuaikan
PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA /IV.a
JABATAN PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN PP DAN KB 1) apabila b
internal, me
INSTANSI DINAS KESEHATAN PP DAN KB tujuan jangk
berfokus pa
TARGET PERSPEKTIF maka masu
(learn & gro
(4) (5)
2) apabila b
150 per mil Penerima Layanan internal, me
tujuan jangk
berfokus pa
<2 % Penerima Layanan masuk pros
Process Pers

>5% Penerima Layanan 3) apabila b

internal dan
100% Penerima Layanan tercapainya
dan lebih be
outcome yg
100% Penerima Layanan perspektif p
(stakeholde
100% Penerima Layanan perspective)

50% Penerima Layanan

100% Penguatan Internal

84 Penguatan Internal, Proses Bisnis

85% Penguatan Internal, Proses Bisnis

100% Penguatan Internal. Proses Bisnis

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses Bisnis/ Penguatan Internal/

Anggaran)
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. NURUL HASANAH HIDAYATI)

(19780323 200501 2 012)
catatan:
- clustering perspektif bisa
disesuaikan:

1) apabila bermanfaat secara

internal, membantu tercapainya
tujuan jangka panjang, dan lebih
berfokus pada intangible assets
maka masuk penguatan internal
(learn & growth perspective).

2) apabila bermanfaat secara

internal, membantu tercapainya
tujuan jangka panjang, dan lebih
berfokus pada strategy maka
masuk proses bisnis (internal
Process Perspective)

3) apabila bermanfaat secara

internal dan eksternal, membantu
tercapainya tujuan jangka pendek,
dan lebih berfokus pada output &
outcome yg dihasilkan maka masuk
perspektif penerima layanan
(stakeholder/customer
perspective).
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

UPTD PUSKESMAS WONOASIH 1

RENCANA HASIL KERJA Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) sesuai dengan ketentuan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 1 Angka Kontak Peserta BPJS
INDIKATOR KINERJA

TUJUAN Digunakan sebagai salah satu bentuk layanan kesehatan ke masyarakat yang berhubungan dengan kesehatan perorangan.

DESKRIPSI Definsi
Suatu cara yang digunakan untuk mengukur hasil capaian kinerja program/kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan peror
dan farmasi
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
Jumlah nilai kinerja program/kegiatan UKP dibagi jumlah program/kegiatan UKP dikali 100 %

SATUAN PENGUKURAN Persentase

(opsional bagi pendekatan hasil
kerja kualitatif)
KUALITAS DAN TINGKAT ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
KENDALI
SUMBER DATA Hasil Capaian Penilaian Kinerja Puskesmas

PERIODE PELAPORAN (ü ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

2
RENCANA HASIL KERJA Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial sesuai dengan ketentuan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 2 Persentase Pelayanan kesehatan balita
INDIKATOR KINERJA

TUJUAN Digunakan sebagai salah satu bentuk layanan kesehatan ke masyarakat yang berhubungan dengan upaya kesehatan masyarakat essens

DESKRIPSI Definsi
DESKRIPSI
Suatu cara yang digunakan untuk mengukur hasil capaian kinerja program/kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan masy
promosi kesehatan, kesehatan lingkungan. Gizi, KIA-KB, Perkesmas, penyakit menular dan tidak menular.

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

Jumlah nilai kinerja program/kegiatan UKM Essensial dibagi jumlah program/kegiatan UKM Essensial dikali 100 %

SATUAN PENGUKURAN Persentase

(opsional
KUALITAS bagi
DANpendekatan
TINGKAT hasil ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
kerja kualitatif)
KENDALI

SUMBER DATA Hasil Capaian Penilaian Kinerja Puskesmas

PERIODE PELAPORAN (ü ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

3
RENCANA HASIL KERJA Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan sesuai dengan ketentuan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 3 Err:509
INDIKATOR KINERJA

TUJUAN Digunakan sebagai salah satu bentuk penilaian layanan kesehatan ke masyarakat yang berhubungan dengan upaya kesehatan masyara
DESKRIPSI Definsi
Suatu cara yang digunakan untuk mengukur hasil capaian kinerja program/kegiatan yang berkaitan dengan pelayanan upaya kesehata
pelayanan kesehatan gigi, penanganan penyalahgunaan NAPZA, Matra, Hatra, Kesehatan kerja, kesehatan olahraga dan pelayanan ke
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
Jumlah nilai kinerja program/kegiatan UKM pengembangan dibagi jumlah program/kegiatan UKM pengembangan dikali 100 %

SATUAN PENGUKURAN Persentase

(opsional
KUALITAS bagi
DANpendekatan
TINGKAT hasil ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
kerja kualitatif)
KENDALI

SUMBER DATA Hasil Capaian Penilaian Kinerja Puskesmas

PERIODE PELAPORAN (ü ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

4
RENCANA HASIL KERJA Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Puskesmas sesuai dengan ketentuan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 4 Persentase Realisasi Anggaran Puskesmas Wonoasih
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN Digunakan sebagai salah satu bentuk peniilaian penyerapan anggaran yang dicapai.
DESKRIPSI Definsi
Suatu cara yang digunakan untuk mengukur hasil capaian penyerapan anggaran
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
Total nilai realisasi anggaran dibagi dengan PAGU total selama 1 tahun dikali 100 %
SATUAN PENGUKURAN Persentase
(opsional
KUALITAS bagi
DANpendekatan
TINGKAT hasil ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
kerja kualitatif)
KENDALI
SUMBER DATA Laporan realisasi Anggaran
PERIODE PELAPORAN (ü ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

5
RENCANA HASIL KERJA Tercapainya Kinerja Manejemen Puskesmas sesuai dengan ketentuan
UKURAN KEBERHASILAN/ IKI 5 Err:509
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN Digunakan sebagai salah satu bentuk peniilaian terhadap fungsi manajemen pimpinan
DESKRIPSI Definsi
Suatu cara yang digunakan untuk mengukur hasil kinerja manajemen pimpinan
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)
Totao nilai realisasi anggaran dibagi dengan PAGU total selama 1 tahun dikali 100 %
SATUAN PENGUKURAN Persentase
(opsional
KUALITAS bagi
DANpendekatan
TINGKAT hasil ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
kerja kualitatif)
KENDALI
SUMBER DATA Laporan realisasi Anggaran
PERIODE PELAPORAN (ü ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

 
 
 MENU
UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: JANUARI SD DESEMBER 2022

an

an dengan kesehatan perorangan.

ng berkaitan dengan pelayanan kesehatan perorangan, diantaranya layanan laboratorium

li 100 %

Output kendali rendah

( ) Tahunan

an ketentuan

an dengan upaya kesehatan masyarakat essensial

ng berkaitan dengan pelayanan kesehatan masyarakat essensial, meliputi program
r dan tidak menular.

UKM Essensial dikali 100 %

Output kendali rendah

( ) Tahunan

i dengan ketentuan

berhubungan dengan upaya kesehatan masyarakat pengembangan

ng berkaitan dengan pelayanan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, meliputi

an kerja, kesehatan olahraga dan pelayanan kefarmasian.

giatan UKM pengembangan dikali 100 %

Output kendali rendah

( ) Tahunan
Output kendali rendah

( ) Tahunan

Output kendali rendah

( ) Tahunan


 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS WONOASIH 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan tenaga fungsional dan pelaksana
2 Dibutuhkan sarana : PC, Laptop, Printer, Scanner
3 Dibutuhkan pelatihan penunjang pelayanan
4 Dibutuhkaan pemeliharaan gedung dan sarana penunjang lainnya secara berkala
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan Program UKP dilaporkan setiap bulan

2 Laporan Program UKM Essensial dilaporkan setiap bulan

3 Laporan Program UKM Pengembangan dilaporkan setiap bulan

4 Laporan Penyerapan Anggaran setiap bulan

5 Laporan Kinerja Pegawai setiap bulan

KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan dipriporitaskan talentpool
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Probolinggo, 30 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Sekretaris Dinas Kesehatan PP DAN KB

dr. ELISA KRISTINA dr. NURUL HASANAH HIDAYATI

NIP. 19800408 200903 2 003 NIP. 19780323 200501 2 012
seperti reward & punishment
utk negatif jangan sampe mengurangi penghasilan
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN

dr. ELISA KEPALA Tercapainya Kinerja Upaya

KRISTINA PUSKESMAS Kesehatan Perorangan (UKP) sesuai
dengan ketentuan

Kegiatan capaian layanan upaya

kesehatan perorangan yang
dilaksanakan secara tepat waktu serta
SUGANDI sesuai dengan mekanisme dan ketentuan
HUTAGALUH.A, PERAWAT MAHIR peraturan perundang - undangan yang
Md,Kep berlaku agar dapat terlaksana dengan
baik
 OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Tercapainya Kinerja Upaya

Tercapainya Kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan sesuai dengan
Essensial sesuai dengan ketentuan
ketentuan

Kegiatan capaian layanan upaya Kegiatan capaian layanan upaya

kesehatan Masyarakat Essensial yang kesehatan Masyarakat IKM yang
dilaksanakan secara tepat waktu serta dilaksanakan secara tepat waktu serta
sesuai dengan mekanisme dan ketentuan sesuai dengan mekanisme dan ketentuan
peraturan perundang - undangan yang peraturan perundang - undangan yang
berlaku agar dapat terlaksana dengan berlaku agar dapat terlaksana dengan
baik baik
T/LAYANAN

Tercapainya Kinerja Mutu

Tercapainya Kinerja Manejemen
Pelayanan Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
ketentuan

Kegiatan capaian layanan upaya

kesehatan Masyarakat kinerja mutu
yang dilaksanakan secara tepat waktu
serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang -
undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA SUGANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep
2 NIP 19820115 200312 1 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA /III/a
4 JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN / MAHIR
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS WONOASIH
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA
ATASAN YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan perorangan yang dilaksanakan
Perorangan (UKP) sesuai dengan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan ketentuan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat terlaksana
dengan baik

2 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat Essensial yang
Masyarakat (UKM) Essensial sesuai dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
dengan ketentuan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik

Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat Essensial yang

dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik
 Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat Essensial yang
dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik

Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat Essensial yang

dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik

3 Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat IKM yang
Puskesmas sesuai dengan ketentuan dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yang Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Masyarakat Essensial yang
diintervensi dilaksanakan secara tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan
ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku agar dapat
terlaksana dengan baik

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

ANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep)

(19820115 200312 1 003)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUANTITATIF
STRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr. ELISA KRISTINA
2 NIP 19800408 200903 2 003
3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA /IV.a
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS WONOASIH

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

ang dilaksanakan Kuantitas Jumlah pelayanan Rawat Jalan dikelola sesuai dengan 2200
etentuan sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik
terlaksana
Kualitas Tingkat kesesuaian pelayanan Rawat jalan sesuai sasaran 100%
yang terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian pelayanan Rawat jalan sesuai sasaran 12 bulan
yang terlaksana
Kuantitas Jumlah pelayanan Asuhan Keperawatan dikelola sesuai 24 asuhan keperawatan
dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik

Kualitas Tingkat kesesuaian pelayanan Asuhan Keperawatan 100%

dikelola yang terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian pelayanan Asuhan Keperawatan 12 bulan
dikelola yang terlaksana
Kuantitas Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan sesuai dengan 500 dokumen
sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik

Kualitas Tingkat kesesuaian dokumentasi tindakan keperawatan 100%

yang terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian dokumentasi tindakan keperawatan 12 bulan
yang terlaksana
ssensial yang Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Pengendalian dan Pencegahan 12 laporan
anisme dan Kusta dikelola sesuai dengan sasaran yang ditetapkan
agar dapat terselenggara dengan baik
Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Kusta yang 100%
terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Kusta yang 12 bulan
terlaksana
ssensial yang Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Lepto dikelola sesuai dengan 12 laporan
anisme dan sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik
agar dapat
ssensial yang
anisme dan
agar dapat
Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Lepto yang terlaksana 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Lepto yang 12 bulan

terlaksana
ssensial yang Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Frambusia dikelola sesuai dengan 12 laporan
anisme dan sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik
agar dapat

Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Frambusia yang 100%

terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Frambusia yang 12 bulan
terlaksana

KM yang Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Ikm dikelola sesuai dengan 2 laporan
anisme dan sasaran yang ditetapkan terselenggara dengan baik
agar dapat
Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan IKM yang terlaksana 100%

Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan IKM yang terlaksana 2 Semester

ssensial yang Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1

anisme dan Kualitas/
agar dapat Waktu/
Biaya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Probolinggo,03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. ELISA KRISTINA)

(19800408 200903 2 003)
 MENU

Di aspek. Min ada 1

 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO 3 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan 1 laptop untuk pelaksanaan kegiatan
2
3 Dibutuhkan alat bantu kesehatan dalam rangka memudahkan pelaksanaan dalam kegiatan
4 Dibutuhkan pelatihan teknis yang menunjang tugas sebagai perawat dalam pelayanan kesehatan
dst (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Laporan kegiatan pelayanan rawat jalan disampaikan setiap bulan
2 Laporan kegiatan pelayanan Asuhan Keperawatan disampaikan setiap bulan
3 Laporan kegiatan Dokumentasi Tindakan Keperawatan disampaikan setiap bulan
4 Laporan kegiatan Kusta disampaikan setiap bulan
5 Laporan kegiatan Lepto disampaikan setiap bulan
6 Laporan kegiatanFrambusia disampaikan setiap bulan
7 Laporan kegiatan pelayanan kesehatan Indra disampaikan setiap bulan

dst (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan diikutkan tim pengembangan mutu pelayanan puskesmas
2 Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka akan diikutkan program pembinaan kepegawaian internal

Probolinggo, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SUGANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep dr. ELISA KRISTINA

NIP. 19790610 200604 2028 NIP. 19800408 200903 2 003
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER TAHUN 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA SUGANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep 1 NAMA dr. ELISA KRISTINA

2 NIP 19820115 200312 1 003 2 NIP 19800408 200903 2 003

3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA /III/a 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA /IV.a

4 JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN / MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS

5 UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS WONOASIH 5 INSTANSI UPTD PUSKESMAS WONOASIH

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*

BAIK

POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

FREKUENSI PEGAWAI Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Missconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
1 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Kuantitas Jumlah pelayanan Rawat Jalan dikelola sesuai 2200
Perorangan (UKP) sesuai dengan ketentuan perorangan yang dilaksanakan secara tepat waktu dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara
serta sesuai dengan mekanisme dan ketentuan dengan baik
peraturan perundang - undangan yang berlaku agar Kualitas Tingkat kesesuaian pelayanan Rawat jalan sesuai
sasaran yang terlaksana
100% Logbook kegiatan perawat Sesuai ekspektasi
dapat terlaksana dengan baik Waktu Waktu penyelesaian pelayanan Rawat jalan sesuai 12 bulan
sasaran yang terlaksana
0 Kuantitas Jumlah pelayanan Asuhan Keperawatan dikelola 24 asuhan
sesuai dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara keperawatan
dengan baik

Kualitas Tingkat kesesuaian pelayanan Asuhan 100% Laporan Asuhan Keperawatan Sesuai ekspektasi
Keperawatan dikelola yang terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian pelayanan Asuhan 12 bulan
Keperawatan dikelola yang terlaksana
 0 Kuantitas
2 Tercapainya Kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Essensial sesuai
dengan ketentuan
Jumlah dokumentasi tindakan keperawatan sesuai 500 dokumen
dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara
dengan baik
Laporan Dokumen tindakan
Kualitas Tingkat kesesuaian dokumentasi tindakan 100%
Keperawatan Sesuai ekspektasi
keperawatan yang terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian dokumentasi tindakan 12 bulan
keperawatan yang terlaksana
Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Pengendalian dan 12 laporan
Masyarakat Essensial yang dilaksanakan secara Pencegahan Kusta dikelola sesuai dengan sasaran
tepat waktu serta sesuai dengan mekanisme dan yang ditetapkan terselenggara dengan baik
ketentuan peraturan perundang - undangan yang
berlaku agar dapat terlaksana dengan baik Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Kusta yang 100% rekap laporan kegiatan Sesuai ekspektasi
terlaksana
Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Kusta yang 12 bulan
terlaksana

Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Lepto dikelola sesuai 12 laporan

dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara
dengan baik
Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Lepto yang 100%
terlaksana

Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Lepto yang 12 bulan

terlaksana

0 Jumlah laporan Kegiatan Frambusia dikelola sesuai 12 laporan

dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara
dengan baik
0 Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan Frambusia 100%
yang terlaksana

0 Waktu penyelesaian laporan Kegiatan Frambusia 12 bulan

yang terlaksana

3 Tercapainya Kinerja Mutu Pelayanan Kegiatan capaian layanan upaya kesehatan Kuantitas Jumlah laporan Kegiatan Ikm dikelola sesuai 2 laporan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Masyarakat IKM yang dilaksanakan secara tepat dengan sasaran yang ditetapkan terselenggara
waktu serta sesuai dengan mekanisme dan ketentuan dengan baik
peraturan perundang - undangan yang berlaku agar
dapat terlaksana dengan baik Kualitas Tingkat kesesuaian laporan Kegiatan IKM yang 100%
terlaksana rekap laporan kegiatan Sesuai ekspektasi
Waktu Waktu penyelesaian laporan Kegiatan IKM yang 2 Semester
terlaksana

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Sesuai ekspektasi

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien Sesuai ekspektasi
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

- Membantu orang lain belajar Sesuai ekspektasi

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

- Suka menolong orang lain Sesuai ekspektasi

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Sesuai ekspektasi

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Sesuai ekspektasi

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Sesuai ekspektasi

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

(Probolinggo, 30 Desember 2022)

Pejabat Penilai Kinerja

(dr. ELISA KRISTINA)

(19800408 200903 2 003)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

1. PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : SUGANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep

NIP : 19820115 200312 1 003

PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA /III/a

JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN / MAHIR

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WONOASIH

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. ELISA KRISTINA

NIP : 19800408 200903 2 003

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA /IV.a

JABATAN : KEPALA PUSKESMAS

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS WONOASIH

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA : dr. NURUL HASANAH HIDAYATI

NIP : 19780323 200501 2 012

PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA /IV.a

JABATAN : PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN PP DAN KB

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN PP DAN KB

4. EVALUASI KINERJA

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK

5. CATATAN/REKOMENDASI

Probolinggo, 3 Januari 2023 Probolinggo, 03 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(SUGANDHI HUTAGALUH A. Md .Kep) (dr. ELISA KRISTINA)

(19820115 200312 1 003) (19800408 200903 2 003)

 MENU

TABEL PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

Hasil Kerja Perilaku Kerja
DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DI ATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
 TABEL PREDIKAT KINERJA ORGANISASI
Capaian IKU Indeks RB
DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIATAS EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDIBAWAH EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI
 KUADRAN KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA

Di Atas KURANG/
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG

KUADRAN KINERJA ORGANISASI

Capaian IKU

Di Atas KURANG/
BAIK ISTIMEWA
Ekspektasi MISCONDUCT
 Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi
Hasil
ISTIMEWA
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG
WAI

PERILAKU KERJA

NISASI
Indeks RB