SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PUSKESMAS SIMPANG EMPAT PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA MIFTAHUL IHSANI, S.ST 1 NAMA dr. RISA PURWATI
2 NIP 19871126 201101 1 004 2 NIP 19870915 201412 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I / III d
4 JABATAN SANITARIAN PENYELIA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Tercapainya Peningkatan Menyusun rancangan rencana tahunan tingkat kabupaten/ Kuantitas Jumlah Menyusun rancangan rencana tahunan 2 Rancangan
Kesehatan Lingkungan Kota tingkat kabupaten/ Kota

2 Tercapainya Peningkatan Melakukan pemeriksaan secara canggih pada objek Kuantitas Jumlah Melakukan pemeriksaan secara canggih 12 Laporan
Kesehatan Lingkungan kelompok II pada objek kelompok II

3 Tercapainya Peningkatan Mengambil sampel secara canggih pada objek kelompok II Kuantitas Mengambil sampel secara canggih pada objek 12 Sampel
Kesehatan Lingkungan kelompok II

4 Tercapainya Peningkatan Menentukan diagnosa dan treatment intervensi secara Kuantitas Menentukan diagnosa dan treatment intervensi 12 Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan konvensional pada objek kelompok I lanjut secara konvensional pada objek kelompok I
lanjut

5 Tercapainya Peningkatan Menentukan diagnosa dan treatment intervensi awal secara Kuantitas Menentukan diagnosa dan treatment intervensi 12 Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan canggih pada objek kelompok II awal secara canggih pada objek kelompok II

6 Tercapainya Peningkatan Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan awal secara Kuantitas Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan 6 Laporan
Kesehatan Lingkungan nasional pada objek kelompok I awal secara nasional pada objek kelompok I

7 Tercapainya Peningkatan Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan objek Kuantitas Melakukan konsultasi kesehatan lingkungan 4 Laporan
Kesehatan Lingkungan kelompok II awal regional objek kelompok II awal regional

8 Tercapainya Peningkatan Melakukan pemberdayaan kelompok umum Kuantitas Melakukan pemberdayaan kelompok umum 12 Laporan
Kesehatan Lingkungan

B. TAMBAHAN
1
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Simpang Empat, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST dr. RISA PURWATI

NIP.19871126 201101 1 004 NIP.19870915 201412 2 001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan kegiatan
2 Peralatan Kerja
3 Mendukung Sarana dan Prasarana yang memadai
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap bulan
2 Progres hasil kerja dilaporkan setiap tiga bulan
3 Progres hasil kerja dilaporkan setiap tahun
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspektasi maka akan dimasukkan dalam usulan promosi jabatan

Simpang Empat, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST dr. RISA PURWATI

NIP. 19871126 201101 1 004 NIP. 19870915 201412 2 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I

PUSKESMAS SIMPANG EMPAT PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA MIFTAHUL IHSANI, S.ST 1 NAMA dr. RISA PURWATI
2 NIP 19871126 201101 1 004 2 NIP 19870915 201412 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I / III d
4 JABATAN SANITARIAN PENYELIA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Tercapainya Menyusun rancangan Kuantitas Jumlah Menyusun 1 Rancangan 1 Rancangan Baik
Peningkatan rencana tahunan tingkat rancangan rencana
Kesehatan Lingkungan kabupaten/ Kota tahunan tingkat
kabupaten/ Kota

2 Tercapainya Melakukan pemeriksaan Kuantitas Jumlah Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan secara canggih pada pemeriksaan secara
Kesehatan Lingkungan objek kelompok II canggih pada objek
kelompok II

3 Tercapainya Mengambil sampel secara Kuantitas Mengambil sampel 6 Sampel 6 Sampel Baik
Peningkatan canggih pada objek secara canggih pada
Kesehatan Lingkungan kelompok II objek kelompok II

4 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan treatment intervensi dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan secara konvensional pada secara konvensional
objek kelompok I lanjut pada objek kelompok I
lanjut
5 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik
Peningkatan treatment intervensi awal dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan secara canggih pada awal secara canggih
objek kelompok II pada objek kelompok II

6 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan Lingkungan awal secara nasional pada awal secara nasional
objek kelompok I pada objek kelompok I

7 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan Lingkungan objek kelompok II awal objek kelompok II awal
regional regional

8 Tercapainya Melakukan pemberdayaan Kuantitas Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan kelompok umum pemberdayaan
Kesehatan Lingkungan kelompok umum

B. TAMBAHAN
1
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Simpang Empat, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. RISA PURWATI

NIP.19870915 201412 2 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MIFTAHUL IHSANI, S.ST
NIP : 19871126 201101 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / III c
JABATAN : SANITARIAN PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RISA PURWATI
NIP : 19870915 201412 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I / III d
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAPTO SUHARYOKO, SKM, MM
NIP : 19680723 199203 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA / IV a
JABATAN : Plt. SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Simpang Empat, 31 Maret 2022 Simpang Empat, 31 Maret 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST dr. RISA PURWATI

NIP.19871126 201101 1 004 NIP.19870915 201412 2 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

PUSKESMAS SIMPANG EMPAT PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA MIFTAHUL IHSANI, S.ST 1 NAMA dr. RISA PURWATI
2 NIP 19871126 201101 1 004 2 NIP 19870915 201412 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I / III d
4 JABATAN SANITARIAN PENYELIA 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
UMPAN BALIK
RENCANA HASIL
INDIKATOR KINERJA REALISASI BERDASARKAN BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET
INDIVIDU BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI
YANG DIINTERVENSI
DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Tercapainya Menyusun rancangan Kuantitas Jumlah Menyusun - - Baik
Peningkatan rencana tahunan tingkat rancangan rencana
Kesehatan Lingkungan kabupaten/ Kota tahunan tingkat
kabupaten/ Kota

2 Tercapainya Melakukan pemeriksaan Kuantitas Jumlah Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan secara canggih pada objek pemeriksaan secara
Kesehatan Lingkungan kelompok II canggih pada objek
kelompok II

3 Tercapainya Mengambil sampel secara Kuantitas Mengambil sampel - - Baik

Peningkatan canggih pada objek secara canggih pada
Kesehatan Lingkungan kelompok II objek kelompok II

4 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan treatment intervensi dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan secara konvensional pada secara konvensional
objek kelompok I lanjut pada objek kelompok I
lanjut

5 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan treatment intervensi awal dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan Lingkungan secara canggih pada objek awal secara canggih
kelompok II pada objek kelompok II

6 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 2 Laporan 2 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan Lingkungan awal secara nasional pada awal secara nasional
objek kelompok I pada objek kelompok I

7 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan Lingkungan objek kelompok II awal objek kelompok II awal
regional regional

8 Tercapainya Melakukan pemberdayaan Kuantitas Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan kelompok umum pemberdayaan
Kesehatan Lingkungan kelompok umum

B. TAMBAHAN
1
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Simpang Empat, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. RISA PURWATI

NIP.19870915 201412 2 001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MIFTAHUL IHSANI, S.ST
NIP : 19871126 201101 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / III c
JABATAN : SANITARIAN PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RISA PURWATI
NIP : 19870915 201412 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I / III d
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : PURTIKO ELDIYANTO, SH, MH
NIP : 19681006 199503 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Simpang Empat, 30 Juni 2022 Simpang Empat, 30 Juni 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST dr. RISA PURWATI

NIP.19871126 201101 1 004 NIP.19870915 201412 2 001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

PUSKESMAS SIMPANG EMPAT PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA MIFTAHUL IHSANI, S.ST 1 NAMA DULHADI, A.Md.Kep
2 NIP 19871126 201101 1 004 2 NIP 19730919 199303 1 005
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I / III d
4 JABATAN SANITARIAN PENYELIA 4 JABATAN Plt. KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL UMPAN BALIK
REALISASI
KERJA PIMPINAN INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN BUKTI
YANG INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Tercapainya Menyusun rancangan Kuantitas Jumlah Menyusun - - Baik
Peningkatan rencana tahunan tingkat rancangan rencana
Kesehatan kabupaten/ Kota tahunan tingkat
Lingkungan kabupaten/ Kota

2 Tercapainya Melakukan pemeriksaan Kuantitas Jumlah Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan secara canggih pada pemeriksaan secara
Kesehatan objek kelompok II canggih pada objek
Lingkungan kelompok II

3 Tercapainya Mengambil sampel secara Kuantitas Mengambil sampel 6 Sampel 6 Sampel Baik
Peningkatan canggih pada objek secara canggih pada
Kesehatan kelompok II objek kelompok II
Lingkungan

4 Tercapainya Menentukan diagnosa Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan dan treatment intervensi dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan secara konvensional pada secara konvensional
Lingkungan objek kelompok I lanjut pada objek kelompok I
lanjut

5 Tercapainya Menentukan diagnosa Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan dan treatment intervensi dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan awal secara canggih pada awal secara canggih
Lingkungan objek kelompok II pada objek kelompok II

6 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan awal secara nasional awal secara nasional
Lingkungan pada objek kelompok I pada objek kelompok I

7 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan objek kelompok II awal objek kelompok II awal
Lingkungan regional regional

8 Tercapainya Melakukan Kuantitas Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan pemberdayaan kelompok pemberdayaan kelompok
Kesehatan umum umum
Lingkungan

B. TAMBAHAN
1
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Simpang Empat, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

DULHADI, A.Md.Kep
NIP.19730919 199303 1 005
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MIFTAHUL IHSANI, S.ST
NIP : 19871126 201101 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / III c
JABATAN : SANITARIAN PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DULHADI, A.Md.Kep
NIP : 19730919 199303 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I / III d
JABATAN : Plt. KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : PURTIKO ELDIYANTO, SH, MH
NIP : 19681006 199503 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Simpang Empat, 30 September 2022 Simpang Empat, 30 September 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST DULHADI, A.Md.Kep

NIP.19871126 201101 1 004 NIP.19730919 199303 1 005
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR*

PUSKESMAS SIMPANG EMPAT PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA MIFTAHUL IHSANI, S.ST 1 NAMA DULHADI, A.Md.Kep
2 NIP 19871126 201101 1 004 2 NIP 19730919 199303 1 005
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata / III c 3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA TK. I / III d
4 JABATAN SANITARIAN PENYELIA 4 JABATAN Plt. KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 5 INSTANSI PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL UMPAN BALIK
REALISASI
KERJA PIMPINAN INDIKATOR KINERJA BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA ASPEK TARGET BERDASARKAN
YANG INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI
BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Tercapainya Menyusun rancangan Kuantitas Jumlah Menyusun 1 Rancangan 1 Rancangan Baik
Peningkatan rencana tahunan tingkat rancangan rencana
Kesehatan kabupaten/ Kota tahunan tingkat
Lingkungan kabupaten/ Kota

2 Tercapainya Melakukan pemeriksaan Kuantitas Jumlah Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan secara canggih pada objek pemeriksaan secara
Kesehatan kelompok II canggih pada objek
Lingkungan kelompok II

3 Tercapainya Mengambil sampel secara Kuantitas Mengambil sampel - - Baik

Peningkatan canggih pada objek secara canggih pada
Kesehatan kelompok II objek kelompok II
Lingkungan

4 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan treatment intervensi dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan secara konvensional pada secara konvensional
Lingkungan objek kelompok I lanjut pada objek kelompok I
lanjut

5 Tercapainya Menentukan diagnosa dan Kuantitas Menentukan diagnosa 3 3 Rekomendasi Baik

Peningkatan treatment intervensi awal dan treatment intervensi Rekomendasi
Kesehatan secara canggih pada objek awal secara canggih
Lingkungan kelompok II pada objek kelompok II

6 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 2 Laporan 2 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan awal secara nasional pada awal secara nasional
Lingkungan objek kelompok I pada objek kelompok I

7 Tercapainya Melakukan konsultasi Kuantitas Melakukan konsultasi 1 Laporan 1 Laporan Baik

Peningkatan kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
Kesehatan objek kelompok II awal objek kelompok II awal
Lingkungan regional regional

8 Tercapainya Melakukan pemberdayaan Kuantitas Melakukan 3 Laporan 3 Laporan Baik

Peningkatan kelompok umum pemberdayaan kelompok
Kesehatan umum
Lingkungan

B. TAMBAHAN
1
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Baik

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Simpang Empat, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

DULHADI, A.Md.Kep
NIP.19730919 199303 1 005
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3 JANUARI SD 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : MIFTAHUL IHSANI, S.ST
NIP : 19871126 201101 1 004
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata / III c
JABATAN : SANITARIAN PENYELIA
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DULHADI, A.Md.Kep
NIP : 19730919 199303 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK. I / III d
JABATAN : Plt. KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS SIMPANG EMPAT
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : PURTIKO ELDIYANTO, SH, MH
NIP : 19681006 199503 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK. I / IV b
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Simpang Empat, 31 Desember 2022 Simpang Empat, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

MIFTAHUL IHSANI, S.ST DULHADI, A.Md.Kep

NIP.19871126 201101 1 004 NIP.19730919 199303 1 005
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah
Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
t k k ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n ai ai ra du ai
ka Ba B
ra nd ai B tB u n
rb at
u o b tK co
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku