Anda di halaman 1dari 1

KLINIK NAYAKA HUSADA 03

JL. Raya Cibarusah No.2 RT. 02 RW. 01 Desa Sukaresmi Kec. Cikarang Selatan
Kabupaten Bekasi, Telp. (021) 89677085
Email : nayaka03cikarang@gmail.com

FORM MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN


Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI TEMPAT
PERJALANAN RUJUKAN
1. Airway
2. Breathing (RR)
3. Circulation
- TD
- HR
- SpO2
4. GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Bekasi,
Pelaksana Monitoring,

…..…….…………………

Anda mungkin juga menyukai