1/6/2021 https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?

id=P1708080201200623201

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : P1708080201200623201

NOMOR RUJUKAN BPJS : 445/1374/02.06/1.7
Tanggal : 23-06-2020 Jam :12:31:32

Fasyankes Perujuk : PKM DURIAN DEPUN

Kode Register : P1708080201
Alamat : Kepahiang

Kepada Yth. :
Fasyankes : RSU Curup
Kode Register : 1702015
Alamat : Jl. Basuki Rachmad No.10 Dwi Tunggal Curup

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan perawatan lanjutan pada pasien,

Nama : Eli Erma wati

NIK : 1708046702880001
Umur : 32 Th/ 3 bl/ 27 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Batu Ampar
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0001506889448
Diagnosa Sementara : PPOK (J44.9)
Terapi yang telah diberikan : pemberian terapi belum ada di berikan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

KEPAHIANG, 06-01-2021
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dr.diana dari RSU Curup dengan No Rujukan P1708080201200623201

https://sisrute.kemkes.go.id/baru/cetak_form_rujukan.php?id=P1708080201200623201 1/
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN
I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : Eli Erma wati

b. Umur : 32 Th/ 3 bl/ 27 hr
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Desa Batu Ampar
e. No. BPJS : 0001506889448
II
Keluhan Utama Pasien

Pasen dengan keluhan lemas, batuk dan sesak nafas, tidak nafsu mkan
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : Composmeti
c. Tensi: 80/60 mmhg Nadi: 110x/m Suhu: 36,8 Frek.
Tanda-Tanda Vital : Nafas: 36x/m
:
IV
Diagnosa : PPOK (J44.9)

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
Pemasangan infus RL
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
pemberian terapi belum ada di berikan
VII
Alasan Merujuk
perawatan lanjutan
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan

KEPAHIANG, 06-01-2021
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama :
Umur : Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri/KTP :

Dengan ini menyatakan telah memberikan PERSETUJUAN terhadap pasien dengan:

Nama : Eli Erma wati

NIK : 1708046702880001
Umur : 32 Th/ 3 bl/ 27 hr Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Batu Ampar
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0001506889448

Untuk dirujuk menggunakan SISRUTE dan datanya dikirim secara elektronik ke rumah sakit tujuan untuk kepentingan rujukan.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun

KEPAHIANG, 06-01-2021
Yang membuat pernyataan