PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl.Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 900/ / 25 /2020

Dasar Undang – undang Nomor 2 Tahun 1997 Tentang Pembentukan Kabupaten Daerah
: 1.
Tingkat II Tulang Bawang dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tanggamus
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3 DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus Tahun Anggaran 2021 Nomor:
1.02.01.16.12.5.2 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan/BOK (DAK Non Fisik)

MEMERINTAHKAN :

1. Nama : Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz

Kepada : Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ III.d
NIP : 19790721 200501 2008
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : 1. Melaksanakan Kegiatan : Pertemuan Penyusunan RKA BOK (Dak Non Fisik) Tahun
2022 di Puskesmas Se-Kabupaten Tanggamus
Pada Tanggal : 11 dan 12 Oktober 2021
Tempat : Aula Puskesmas Talang Padang

2. Melaksanakan tugas ini dengan baik dan bertanggungjawab serta melaporkan hasil
pelaksanaan tugas ini secara tertulis kepada Kepala UPTD Puskesmas Rantau Tijang
Kabupaten Tanggamus

DITETAPKAN DI : Rantau Tijang

PADA TANGGAL : 10 Oktober 2021
KA. UPTD PUSKESMAS RANTAU TIJANG

VERA LESMANA, SKM

NIP. 19771211 2007012007

Tembusan: disampaikan kepada:

1.       Bupati Tanggamus (Sebagai Laporan)
2.       Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl.Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz

2. NIP : 19790721 200501 2008

3. Pangkat : Penata Tingkat I/ III.d

4. Jabatan : Staf Puskesmas

5. Daerah yang dikunjungi : a. Provinsi : Lampung

b. Kabupaten : Tanggamus
c. Unit Lain : Aula Puskesmas Talang Padang
6. Waktu Kunjungan : 11 Oktober 2021 ( 2 Hari)
7. Masalah yang dibahas : Pertemuan Penyusunan RKA BOK (Dak Non Fisik)
Tahun 2022 di Puskesmas Se-Kabupaten Tanggamus

8. Temuan yang diperoleh

9. Saran-saran/ tindak lanjut yang diusulkan :

Rantau Tijang, 11 Oktober 2021

Yang Melakukan
pp

Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz

NIP. 19790721 200501 2008

Mengetahui :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Diisi oleh Bendaharawan

1. Tolak Ukur/ Pasal :
2. Jumlah Biaya Terpakai :
3. Tanda Tangan/ Paraf :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl.Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz

2. NIP : 19790721 200501 2008

3. Pangkat : Penata Tingkat I/ III.d

4. Jabatan : Staf Puskesmas

5. Daerah yang dikunjungi : a. Provinsi : Lampung

6. Waktu Kunjungan
7. Masalah yang dibahas
b. Kabupaten : Tanggamus
c. Unit Lain : Aula Puskesmas Talang Padang
: 12 Oktober 2021 ( 1 Hari)
:
Pertemuan Penyusunan RKA BOK (Dak Non Fisik)
Tahun 2022 di Puskesmas Se-Kabupaten Tanggamus

8. Temuan yang diperoleh :

9. Saran-saran/ tindak lanjut yang diusulkan :

Rantau Tijang, 12 Oktob

Yang Melakukan Perjalapp

Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz

NIP. 19790721 200501 2008

Mengetahui :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :

Diisi oleh Bendaharawan

1. Tolak Ukur/ Pasal :
2. Jumlah Biaya Terpakai :
3. Tanda Tangan/ Paraf :
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
JL.Raya Rantau Tijang Kec. Pugung Kabupaten Tanggamus
Lembar ke :
Kode :
Nomor : 900/ /SPD/ 25/ 2021

SURAT PERINTAH DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Rantau Tijang

2. Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan Perjalanan Dinas Dwi Testi Ernawati, Amd.Gz NIP. 19790721 200501 2008

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata Tingkat I/ III.d

b. Jabatan/Instansi b. UPTD Puskesmas Rantau Tijang
c. Tingkat Biaya Perjalan Dinas c. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas
Pertemuan Penyusunan RKA BOK (Dak Non Fisik) Tahun
2022 di Puskesmas Se-Kabupaten Tanggamus

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Rantau Tijang
b. Tempat Tujuan b. Aula Puskesmas Talang Padang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat b. 11 Oktober 2021
c. Tanggal harus Kembali c. 12 Oktober 2021

8. Pengikut Pangkat Tanggal Lahir Keterangan

Staf

9. Pembebanan
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Tanggamus
b. Akun b.
10 Keterangan lain

DITETAPKAN DI : Rantau Tijang

PADA TANGGAL : 10 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Tijang

VERA LESMANA, SKM

NIP. 19771211 2007012007
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rantau Tijang
Ke : Aula Puskesmas Talang Padang
Pada Tanggal : 11 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas Rantau Tijang

VERA LESMANA, SKM

NIP. 19771211 2007012007

II. Tiba di : Aula Puskesmas Talang PadaBerangkat dari : Aula Puskesmas Talang Padang
Pada Tanggal : Ke : UPTD Puskesmas Rantau Tijang
Pada Tanggal :

................................ ................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala………………………………… Kepala…………………………………

( ) ( )
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Kepala………………………………… Kepala…………………………………

( ) ( )
NIP. NIP.

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya