Nomor Dokumen: 001-05.

1-AN
Tanggal Terbit: 17-Sep-2021
Revisi: 01

INSTRUMEN
MONITORING (PENGAWASAN)
PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER
PADA SATUAN PENDIDIKAN DI PROVINSI PAPUA BARAT
TAHUN 2021

Tujuan dari instrumen ini adalah untuk mengawasi/memonitoring pelaksanaan Asesmen Nasional di satuan
pendidikan Pelaksana Asesmen Nasional Berbasis Komputer

A. Nama Sekolah:

B. NPSN :

C. Status Sekolah : Negeri / Swasta )*

D. Jenjang :

E. Alamat :

F. Kecamatan/Distrik:

G. Kabupaten/Kota:

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI PAPUA BARAT
TAHUN 2021
 Sumber informasi: Kepala Sekolah/Wakil/Guru/Operator/.............
A. Pelaksanaan
Pertanyaan Jawaban Komentar

1. Moda Pelaksanaan ANBK:  Online

 Semi Online
 Lainnya
.......................................

2. Status Pelaksanaan ANBK:  Mandiri

 Mandiri ditumpangi
 Lainnya
........................................
3. Tanggal Pelaksanaan ANBK
........................................
s.d.
.........................................

4. Jumlah Hari dan Sesi

a. Jumlah Sesi Pelaksanaan ............. Sesi

b. Jumlah Total Hari Pelaksanaan ............. Hari

5. Sekolah Menumpang
a. Jumlah Sekolah menumpang ................ Sekolah

b. Daftar Sekolah Menumpang 1. ......................................

2. ......................................
3. ......................................
4. ......................................
5. ......................................
6. ......................................

6. Peserta ANBK
a) Jumlah Peserta ANBK Sekolah Asal a) ............. Peserta
b) Jumlah Total Peserta di lokasi ANBK b) ............. Peserta
c) Jumlah Peserta dari Sekolah c) ............. Peserta
Menumpang
7. Data Panitia
a) Jumlah Panitia a) ............. orang
b) Jumlah Pengawas Ruang b) ............. orang
c) Jumlah Proktor c) ............. orang
d) Jumlah Teknisi d) ............. orang
8. Unsur Pengawas Ruang  Guru/Kepala Sekolah
 Pengawas Sekolah
 Staf Dinas Pendidikan
 Tim Pusat (Pusmenjar)
 LPMP
 Lainnya .............................
.....
9. Untuk Pengawas dari unsur  Ya
Guru/Kepala Sekolah, apakah  Tidak
dilakukan Pengawasan silang ?

Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 2

 Pertanyaan Jawaban Komentar
10. Pemantau Pelaksanaan ANBK  Tim Pusat (Pusmenjar)
 LPMP
 Dinas Pendidikan
 LSM (Organisasi
Masyarakat)
 Lainnya .............................
...

11. Penerapan Prokes Pencegahan  Menggunakan Masker

Covid-19  Mencuci Tangan
 Pengukuran Suhu Tubuh
 Jarak antar peserta minimal
1,5 meter
 Cairan Pembersih tangan
 Desinfeksi Sarana Prasarana
Sebelum dan sesudah
Pelaksanaan
 Lainnya .............................
............
12. Sumber Pendanaan ANBK  Dana BOS Reguler
 BOS Daerah
 BOS Kinerja
 DAK Pusat
 Lainnnya
.........................................
13. Apakah Sekolah Pernah  Ya
mendapatkan Sosialisasi Mengenai  Tidak
Asesmen Nasional ?

14. Darimana Sekolah mendapatkan  Pusmenjar

Sosialisasi AN?  PAUDDIKDASMEN
 LPMP
 Dinas Provinsi
 Dinas Kabupaten/Kota
 Lainnya ...............................
............
15. Bagaimana cara Sekolah  Melalui Daring
mendapatkan Materi Sosialisasi AN  Rapat/Meeting Dinas
 Media Sosial
(Youtube/Facebook/dll.)
 Lainnya ...............................
...........
16. Apakah Sekolah Pernah  Ya
mendapatkan pelatihan  Tidak
Proktor/Tim Teknis ANBK?

17. Darimana Sekolah mendapatkan  Tim Pusat (Pusmenjar)

materi pelatihan proktor/tim teknis?  Tim Provinsi (Dinas Provinsi)
 Dinas Kabupaten/Kota
 LPMP

Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 3

 Pertanyaan Jawaban Komentar
 Sekolah Lain
 Lainnya ...............................
...........
18. Apakah Sekolah Melaksanakan  Ya
Simulasi ANBK ?  Tidak

19. Siapa saja yang menjadi Peserta  Peserta dari Sekolah Asal
Simulasi ANBK ?  Peserta Sekolah Menumpang
 Lainnya ...............................
...........

20. Apakah Sekolah Melaksanakan  Ya

Geladi Bersih ANBK ?  Tidak

21. Siapa saja yang menjadi Peserta  Peserta dari Sekolah Asal
Geladi ANBK ?  Peserta Sekolah Menumpang
 Lainnya ...............................
...........

22. Apakah sekolah pernah  Ya

melakukan simulasi ANBK mandiri  Tidak
melalui Laman pusmenjar/AKM ?

B. Sumber Daya dan Infrastruktur

23. Apakah Ruang asesmen aman dan  Ya

layak untuk pelaksanaan AN ?  Tidak

24. Apakah setiap ruang asesmen  Ya

memiliki pencahayaan dan ventilasi  Tidak
yang cukup ?

25. Jumlah Unit Laptop/Komputer ........... unit

yang dimiliki oleh sekolah

26. Status Kepemilikan PC/Laptop:  Milik Sekolah

 Bukan Milik Sekolah

27. Keterangan Kepemilikan PC/Laptop  pinjam

Bukan Milik Sekolah:  sewa
 Lainnya .............................
...........
28. Infrastruktur Perangkat Komputer
yang digunakan untuk ANBK dan
kelengkapannya;
a) Jumlah Lab. komputer:  a) ........ ruang
b) Jumlah Komputer Proktor/Server:  b) ........ unit
c) Jumlah Komputer milik:  c) ........ unit
d) Jumlah Komputer bukan milik:  d) ........ unit
e) Jumlah Komputer bukan spesifikasi:  e) ........ unit
f) Sumber listrik PLN:  f) Ada / Tidak )*

Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 4

 Pertanyaan Jawaban Komentar
g) Daya listrik:  (Watt) g) Daya listrik: ........... Watt
29. Infrastruktur Jaringan
a) Akses internet:  a) Ada / Tidak )*
b) Akses internet lainnya: b) Ya / Tidak )*
c) Layanan Akses Internet: c) ..........................................
d) Akses poin:  d) ....... buah 
e) Switch hub:  e) ....... buah 
f) Bandwidth(download):  f) ....... Mbps 
g) Bandwidth(upload): g) ....... Mbps

C. Administrasi Kelengkapan Pelaksanaan ANBK

30. Peta/Denah Lokasi Asesmen yg  Ada

berisi ruang Asesmen, ruang  Tidak
Tunggu, Alur masuk dan keluar.

31. SK Panitia.  Ada

 Tidak

 Ya
32. Mencetak kartu login peserta
 Tidak

33. Apakah Sekolah Pelaksana  “ASESMEN NASIONAL

membuat tulisan pengumuman: SEDANG
BERLANGSUNG”
 “SELAIN PESERTA,
PENGAWAS, PROKTOR,
DAN TEKNISI
ASESMEN NASIONAL
DILARANG MASUK
RUANG ASESMEN”
 “DILARANG MEMBAWA
PERANGKAT
KOMUNIKASI
ELEKTRONIK,
KAMERA, DAN
SEJENISNYA KE
DALAM RUANG
ASESMEN”
“KAWASAN WAJIB
MEMAKAI MASKER
DAN MENERAPKAN
PROTOKOL
KESEHATAN”
 Lainnya
...........................................
..........................................
...........................................
...........................................
...........................................

Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 5

 Pertanyaan Jawaban Komentar
...........................................
34. Tata Tertib ANBK  Ada
 Tidak

35. Pakta Integritas  Ada

Pengawas/Proktor/Teknisi  Tidak

36. Berita Acara Pelaksanaan  Ada

 Tidak

37. Daftar Hadir Peserta  Ada

 Tidak

Saran dan masukan terhadap pelaksanaan ANBK (dari pihak Sekolah)

Catatan hasil monitoring/pengawasan ANBK (oleh Petugas Monitoring)

 Kedatangan Peserta
 Prosedur Kesehatan
(Penggunaan
Masker; Pengecekan
Suhu;Mencuci
Tangan;Menjaga
Jarak)
Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 6
 Pra Seleksi(Peserta
hadir sesuai jadwal;
 Keterangan : )* Coret yang tidak perlu

Mengetahui, ....................., 2021

Kepala (Sekolah)..................................., Petugas Monitoring,

( ) ( )

Monitoring Pelaksanaan ANBK Tahun 2021 7