SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGIST SATRYA AKBAR RAMADHAN

NISN : 0095417133
Tempat, Tanggal Lahir : Grobogan, 28 Agustus 2009
Satuan Pendidikan : SMP N 3 PURWODADI

dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. bukan peraih Juara I, II, dan III O2SN/KOSN Tingkat Nasional

Tahun sebelumnya pada jenjang yang sama.
2. bukan peraih Juara I, II, dan III POPNAS atau POSPENAS atau
Kejurnas, dan bukan Juara Internasional untuk semua cabang
olahraga dan nomor cabang olahraga yang dipertandingkan
pada jenjang yang sama.
3. bukan atlet binaan PPLP, PPLPD, PPOP, dan Diklat/Sekolah
Khusus Olahraga (SKO).
4. berkelakuan baik dan tidak terlibat dalam penyalahgunaan obat
terlarang dan minuman keras (surat Keterangan Kepala Sekolah
terlampir).
5. Bersedia menjaga dan menjunjung tinggi sportivitas dan fair
play selama O2SN berlangsung.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

dan penuh tanggungjawab, dan apabila terdapat ketidaksesuaian
maka saya bersedia menerima sanksi sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 20 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

AGIST SATRYA AKBAR R

 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 PURWODADI
Sekolah Standar Nasional (SSN)
Jln. Gajah Mada No. 20 Telp. (0292) 421476 Purwodadi
Email : smpn3purwodadi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3-260-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Ngatman, M.Pd.
NIP : 19670912 199802 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 3 Purwodadi

dengan ini menerangkan:

Nama : BUNGA MAULINA ANJANI
NISN : 0098535268
Alamat : Jl. Getas Pendowo RT 01 RW 13 Kuripan Purwodadi
bahwa nama tersebut di atas adalah :
1. bukan peraih Juara I, II, dan III O2SN/KOSN Tingkat Nasional
Tahun sebelumnya pada jenjang yang sama.
2. bukan peraih Juara I, II, dan III POPNAS atau POSPENAS atau
Kejurnas, dan bukan Juara Internasional untuk semua cabang
olahraga dan nomor cabang olahraga yang dipertandingkan pada
jenjang yang sama.
3. bukan atlet binaan PPLP, PPLPD, PPOP, dan Diklat/Sekolah
Khusus Olahraga (SKO).
4. berkelakuan baik dan tidak terlibat dalam penyalahgunaan obat
terlarang dan minuman keras.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

seperlunya.

Purwodadi, 20 Juli 2023

Drs. Ngatman, M. Pd
NIP. 19670912 199802 1 001