Nomor: 01/ipsc3/VIII/2023 Jakarta, 24 AGUSTUS 2023

Lampiran : 1 ( satu ) Bendel

Hal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat
“ INDONESIA PENCAK SILAT CAHMPIONSHIP3 “

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Kepala
TK/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi & Perguruan Pencak Silat

.......................................................
Teriring salam dan do’a semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan
Rahmat danHidayah-Nya kepada kita semuasebagai makhluk ciptaan-Nya.

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pencak Silat berupa kejuaraan Nasional Pencak
Silat Tingkat SD ( Usia Dini ), SMP ( Pra- Remaja), SMA ( Remaja ), maka dengan ini kami
panitia pelaksana IPSC 3 mengundang Perguruan pencak silat, Sekolah untuk dapat
berpartisipasi mengirimkan siswa/i/umum pada Kejuaraan TINGKAT Nasional Pencak
Silat “INDONESIA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP
3" (IPSC 3) Kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari : Jum’at- Minggu

Tanggal : 13 – 15 Oktober 2023
Waktu : 07.30 s/d 18.00 WIB
Tempat
: GOR Ciracas Jakarta Timur

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.

Panitia Pelaksana
Indonesia Pencak Silat Championship 3 (IPSC3)

Ketua Pelaksana Sekertaris

(Nuryanto) (Hasim)

PEMBINA
KEGIATAN

(Dr. H.
SYARIF.M.Si.)
 PENDAHULUAN

Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang mengandung banyak
unsur pembelajaran yang baik untuk mencetak generasi penerus bangsa yang sehat jasmani dan
rohani. Saat ini pencaksilat bukan saja dipelajari oleh bangsa Indonesia saja, tetapi sudah sampai
ke belahan bumi lain seperti dataran Eropa.
Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu beladiri ini adalah gerak dan
tindakan seseorang menjadi mantab dan percaya diri.Perkembangan pencak silat didukung oleh
banyak pelatih/guru Pencak Silat yang membuka tempat latihan di sekolah - sekolah, baik
sekolah dasar, menengah pertama, menegah atas sampai dengan perguruan tinggi dengan
tujuan untuk dapat melestarikan dan menanamkan kepada anak - anak tentang kecintaan terhadap
olahraga bela diri asli Indonesia.
Selain itu Pencak Silat sebagai salah satu sarana yang bisa digunakanuntuk melatih
kepercayaan diri dan kecerdasan anak secara menyeluruh,bukan hanya fisik bahkan mental dan
spiritual. Didalam Pencak Silat seorang anak dilatih untuk adu tanding/ sabung, jurus, senam
massal, daya tahan/ fisik, bahkan tidak hanya itu seorang anak juga akan dilatih akan
kepemimpinan dan spiritual.
Di Indonesia yang sendiri memiliki ratusan perkumpulan atau perguruan silat yang terdiri dari
bermacam aliran di berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun memiliki beberapa aliran
yang berbeda pula.
Ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam. Gunamemfasilitasi para pelatih
untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan meningkatkan kemampuan siswa/i peserta latihan
Pencak Silat. Kami dari panitia INDONESIA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 3 (IPSC3)
secara kontinyu menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang sifatnya meningkatkan minat anak

untuk berani dan percaya diri akan kemampuanyang dimilikinya selama berlatih Pencak Silat.
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademik pelajar usia SD, SMP, SMA, / Sederajat
2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar SD, SMP, SMA / Sederajat.

3. Sebagai sarana uji coba kemampuan dan peningkatan kemampuan bertanding bagi atlit yang bertanding
4. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia.

5. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia
6. Melestarikan dan menumbuh kembangkan Pencak Silat sebagai Budaya warisan leluhur
Bangsa Indonesia.

7. Menjalankan program pembinaan melalui Kejuaraan Pencak Silat.

8. Menciptakan Atlet-atlet yang tangguh, berbakat dan berprestasi.

9. Memfasilitasi semangat para pelatih dan atlet untuk berkompetisi,sehingga menghasilkan
pembinaan untuk kebutuhan Pendidikan dan Prestasi.

DASAR HUKUM

1. Undang-undang (UU) Sistem Keolahragaan Nasional No.11 Tahun

2022, tentangKeolahragaan.
2. Undang-undang (UU) No. 20 Tahun 2003, tentang Sistem Pendidikan Nasional.
3. Peraturan Pemerintah RI No. 16 Tahun 2007, tentang Penyelenggaraan Olahraga.
4. Peraturan Presiden RI Nomor 86 Tahun 2021 tentang Desain Besar Olahraga Nasional/DBON
5. Peraturan IPSI PENCAKSILAT 2022
6. EDARAN PB IPSI NO.51/KH/VII/2023 tentang peraturan pertandingan pra usia dini ,
pra Remaja dan Remaja
 NAMA KEGIATAN

(IPSC 3)

DI DUKUNG OLEH :
1. KEMENTRIAN PEMUDA OLAHRAGA
2. PB IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
3. KONI DKI JAKARTA
4. IPSI DKI JAKARTA
5. IPSI KOTA JAKARTA TIMUR
6. PENGPROV DKI JAKARTA
7. DINAS OLAH RAGA DKI JAKARTA
8. DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

PELAKSANAAN
Hari/Tanggal : 13-15 Oktober 2023
Tempat : GOR Ciracas, Jakarta Timur
Pukul : 08:00 WIB s/d Selesai

Peserta di T e c h n i c a l Meting

Asuransikan Hari,Sabtu 7 oktober 2023

BPJS Waktu Pukul 14.00 – selesai

TEMPAT GOR ciracas JL. Raya

Bogor Jakarta Timur DKI JAKARTA

INFORMASI

ANITA : 081297420504

ULFA 081284130252
 PESERTA

1. PEMASALAN SD, SMP, SMA SEDERAJAT adalah PESILAT PEMULA yang

berasal dari PerguruanPencak Silat, Sekolah dan Pondok Pesantren (Pra Usia Dini, Usia
Dini / SD, Bukan Atlet / Pesilatdalam pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi dan
atlet (PPLP, SKO dan PELATDA). Bila kedapatan ikut akan di diskualifikasi dan
denda sepuluhkalilipatuangpendaftaran.
2. PRESTASI SD SMP SMA/ SEDERAJAT berasal dari PerguruanPencak Silat, Sekolah
dan Pondok Pesantren (Pra Usia Dini, Usia Dini / SD, Bukan Atlet / Pesilat dalam
pembinaan pemusatan latihan kota, provinsi dan atlet (PPLP, SKO dan PELATDA).

PERSYARATAN

1. FOTO BERWARNA 3X4

2. Surat Kesehatan( puskesmas, dokter, klinik ) Tinggi dan Berat Badan dicantumkan
3. AKTE KELAHIRAN/KK/KIA/KTP
4. Menyiapkan NIK dan nomer handphone
5. Surat izin orang tua pesilat menggunakan materai Rp. 10.000,-

PENDAFTARAN

1. Pendaftaran online dan Verifikasi 01 september 2023(akan ditutup lebih awal jika jumlah
kuota peserta terpenuhi)
2. Pendaftaran dan pembayaran menggunakan system online melalui dashboard.daftarevent.com
3. Peserta yang berhalangan hadir dapat di gantikan paling lambat tanggal 5 Oktober 2023
4. Perubahan data atlit di berikan kesempatan sampai tanggal 7 oktober 2023 (pertemuan Teknik)
PERATURAN PERTANDINGAN
1.KATEGORI PERTANDINGAN
Berdasarkan:
• Berat Badan, Jenis Kelamin dan Usia
• Tingkat Pendidikan
• Peraturan Pertandingan
• Pembagian Kelas akan diacak Otomatis oleh Sistem IT berdasarkan
BB,JK, Tingkat Pendidikan yang sama dan menggunakan pembagian
kelas (klasifikasi).

2. Semuapertandingan menggunakanpenilaian DIGITALScoring

3. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa: Body Protector,
4. Pelindung kemaluan, sabuk sudut dan tulang kering.
5. Seragam pakaian pertandingan/kejuaraan Pencak Silat untuk peserta
menggunakanpakaian Perguruan Pencak Silat masing-masing atau
Seragam IPSI, sedangkan official menggunakan seragam IPSI.
6. Menggunakan SISTEM GUGUR
7. Peserta Prestasi melakukan timbang ulang di announcer luar.
8. TECHNICAL DELEGATE DAN WASIT JURITechnical Delegate dan Wasit Juri yang
akan bertugas dalam pertandingan iniberdasarkan rekomendasi dari Pengurus IPSI.
9. Semua pesilat* diasuransikan bila ada resiiko cidera
saat pertandingan.(* Syarat ketentuan berlaku)
10. Pengajuan Keberatan :
Pengajuan berlaku untuk seluruh kategori pertandingan
1. Tim manager bersangkutan menyampaikan keberatan dengan
mengisiform yang telah disediakan sekretaris pertandingan maksimal 15
menit setelah keputusan oleh ketua pertandingan.

2. Pengajuan keberatan dikenakan biaya Rp. 1.000.000,-(Satu Juta Rupiah)

3. Mengisi blangko pernyataan tidak Membuat kerusuhan & huru-harayangmerugikan

semua pihak.

4. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan MUNAS IPSI 2022 tanpa VAR.

5. Kontingen yang melakukan revisi data tidak sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh panitia maka dikenakan biaya sebesar Rp 50.000 per komplainan.
 PEMASALAN

TINGKAT
USIA DINI1 USIA DINI PRA REMAJA/
NO KATAGORI
SD/MI 2 SD/MI REMAJA SMA/SMK/
KELAS1,2,3 KELAS4.5.6 /SMP/MTS MA
1 TANDING V V V V

2 JURUSTUNGGAL FULL V V V
JURUS TUNGGAL
3 V V V V
TANGAN KOSONG
JURUS TUNGGAL
4 V V V V
SENJATA

5 GANDA FULL V V V
GANDA TANGAN
6 V V V V
KOSONG
7 GANDA SENJATA V V V V

8 BEREGU FULL V V V

9 BERREGU 1-6 V V V V

10 BEREGU 7-12 V V V V
 PRESTASI

TINGKAT
NO KATAGORI USIA DINI1 USIA DINI PRA REMAJA/
SD/MI 2 SD/MI REMAJA SMA/SMK/
KELAS1,2,3 KELAS4.5.6 /SMP/MTS MA

1 TANDING V V V

2 JURUS TUNGGAL FULL V V V

JURUS TUNGGAL
3 V V V
TANGAN KOSONG
JURUS TUNGGAL
4 V V V
SENJATA

5 GANDA FULL V V V
GANDA TANGAN
6 V V V
KOSONG
7 GANDA SENJATA V V V

8 BEREGU FULL V V V

9 BERREGU 1-6 V V V

10 BEREGU 7-12 V V V
 KATEGORI

I. PEMASALAN
USIADINI 1, USIA DINI II , PRA REMAJA (SMP) REMAJA(SMA)
Katagori yang di pertandingkan untuk usia dini 1 atlet bertanding berdasarkan tinggi, berat badan dan
usia yang sama jika ada perbedaan maka pedoman perbedaanya sebagai berikut:
 Tanding
 Usia : selisih 1 tahun
 Tinggi badan : perbedaan tinggi 3 cm
 Berat badan : selisih berat badan 1 Kg
 Jurus TGR
o Jurus Tunggal Tangan Kosong
o Jurus Tunggal Senjata ( Toya dan Golok )
o Jurus ganda tangan kosong
o Jurus ganda senjata
II. PRESTASI

 USIA DINI 2/ Sd kelas 4,5,6

NO PUTRA KELAS PUTRI

1 26 kg sampai 28kg
2 Diatas 28 kg sampai 30kg
3 Diatas 30 kg sampai 32 kg
4 Diatas 32 kg sampai 34 kg
5 Diatas 34 kg sampai 36 kg
6 Diatas 36 kg sampai 38 kg
7 Diatas 38 kg sampai 40 kg
8 Diatas 40 kg sampai 42 kg
9 Diatas 42 kg sampai 44 kg
10 Diatas 44 kg sampai 46 kg
11 Diatas 46 kg sampai 48 kg
12 Diatas 48 kg sampai 50 kg
13 Diatas 50 kg sampai 52 kg
14 Diatas 52 kg sampai 54 kg
15 Diatas 54 kg sampai 56 kg
16 Diatas 56 kg sampai 58 kg
17 Diatas 58 kg sampai 60 kg
18 Diatas 60 kg sampai 62 kg
19 Diatas 62 kg sampai 64 kg
20 Diatas 64 kg sampai 68 kg
21 Diatas 68 kg
22 Jurus Tunggal tangan kososng
23 Jurus tunggal senjata
24 Jurus Ganda tangan kosong
25 Jurus Ganda senjata
26 Jurus regu A 1-6
27 Jurus regu A 7-12
A 26 kg sampai 28kg
B Diatas 28 kg sampai 30kg
C Diatas 30 kg sampai 32 kg
D Diatas 32 kg sampai 34 kg
E Diatas 34 kg sampai 36 kg
F Diatas 36 kg sampai 38 kg
G Diatas 38 kg sampai 40 kg
H Diatas 40 kg sampai 42 kg
I Diatas 42 kg sampai 44 kg
J Diatas 44 kg sampai 46 kg
K Diatas 46 kg sampai 48 kg
L Diatas 48 kg sampai 50 kg
M Diatas 50 kg sampai 52 kg
N Diatas 52 kg sampai 54 kg
O Diatas 54 kg sampai 56 kg
P Diatas 56 kg sampai 58 kg
Q Diatas 58 kg sampai 60 kg
R Diatas 60 kg sampai 62 kg
S Diatas 62 kg sampai 64 kg
OPEN 1 Diatas 64 kg sampai 68 kg
OPEN 2 Diatas 68 kg
Jurus Tunggal tangan kososng
Jurus tunggal senjata
Jurus Ganda tangan kosong
Jurus Ganda senjata
Jurus regu A 1-6
Jurus regu A 7-12
  Pra remaja / SMP, MTS

NO PUTRA KELAS PUTRI

1 30 kg sampai 33 kg A 30 kg sampai 33 kg
2 Diatas 33 kg sampai 36 B Diatas 33 kg sampai 36 kg
kg
3 Diatas 36 kg sampai 39 C Diatas 36 kg sampai 39 kg
kg
4 Diatas 39 kg sampai 42 D Diatas 39 kg sampai 42 kg
kg
5 Diatas 42 kg sampai 45 E Diatas 42 kg sampai 45 kg
kg
6 Diatas 45 kg sampai 48 F Diatas 45 kg sampai 48 kg
kg
7 Diatas 48 kg sampai 51 G Diatas 48 kg sampai 51 kg
kg
8 Diatas 51 kg sampai 54 H Diatas 51 kg sampai 54 kg
kg
9 Diatas 54 kg sampai 57 I Diatas 54 kg sampai 57 kg
kg
10 Diatas 57 kg sampai 60 J Diatas 57 kg sampai 60 kg
kg
11 Diatas 60 kg sampai 63 K Diatas 60 kg sampai 63 kg
kg
12 Diatas 63 kg sampai 66 L Diatas 63 kg sampai 66 kg
kg
13 Diatas 66 kg sampai 69 M Diatas 66 kg sampai 69 kg
kg
14 Diatas 69 kg sampai 72 N Diatas 69 kg sampai 72
kg kg
15 Diatas 72 kg sampai 75 O Diatas 72 kg sampai 75 kg
kg
16 Diatas 75 kg sampai 78 P Diatas 75 kg sampai 78 kg
kg
17 Diatas 78 kg sampai 84 OPEN 1 Diatas 78 kg sampai 84 kg
kg
18 Diatas 84 kg keatas OPEN 2 Diatas 84 kg keatas
19 Jurus Tunggal full Jurus Tunggal full
Jurus Tunggal tangan
20 kososng Jurus Tunggal tangan
kososng
21 Jurus tunggal senjata Jurus tunggal senjata
22 Jurus Ganda full Jurus Ganda full
23 Jurus Ganda tangan Jurus Ganda tangan kosong
kosong
24 Jurus Ganda senjata Jurus Ganda senjata
25 Jurus regu A 1-6 Jurus regu A 1-6
26 Jurus regu A 7-12 Jurus regu A 7-12
 REMAJA /SMA/SMK /MA

No PUTRA KELAS PUTRI

1 Dibawah 39 kg under 39 Dibawah 39 kg
2 39 kg sampai 43 kg A 39 kg sampai 43 kg
3 Diatas 43 kg sampai 47 kg B Diatas 43 kg sampai 47 kg
4 Diatas 47 kg sampai 51 kg C Diatas 47 kg sampai 51 kg
5 Diatas 51 kg sampai 55 kg D Diatas 51 kg sampai 55 kg
6 Diatas 55 kg sampai 59 kg E Diatas 55 kg sampai 59 kg
7 Diatas 59 kg sampai 63 kg F Diatas 59 kg sampai 63 kg
8 Diatas 63 kg sampai 67 kg G Diatas 63 kg sampai 67 kg
9 Diatas 67 kg sampai 71 kg H Diatas 67 kg sampai 71 kg
10 Diatas 71 kg sampai 75 kg I Diatas 71 kg sampai 75 kg
11 Diatas 75 kg sampai 79 kg J Diatas 75 kg sampai 79 kg
12 Diatas 79 kg sampai 83 kg K -
13 Diatas 83 kg sampai 87 kg L -
14 Diatas 87 kg sampai 100 OPEN 1 Diatas 75 kg sampai 92kg
kg
15 Diatas 100 kg OPEN 2 Diatas 92kg
16 Jurus Tunggal full Jurus Tunggal full
17 Jurus Tunggal tangan Jurus Tunggal tangan
kososng kososng
18 Jurus tunggal senjata Jurus tunggal senjata
19 Jurus Ganda full Jurus Ganda full
20 Jurus Ganda tangan kosong Jurus Ganda tangan kosong
21 Jurus Ganda senjata Jurus Ganda senjata
22 Jurus regu fuul Jurus regu fuul
23 Jurus regu A 1-6 Jurus regu A 1-6
24 Jurus regu A 7-12 Jurus regu A 7-12
PENDAFTARAN

1. Pendaftaran online dan Verifikasi 01 september 2023 (akan ditutup jika jumlah kuota
peserta terpenuhi)
2. Pendaftaran dan pembayaran menggunakan system online melalui dashboard.daftarevent.com
3. Peserta yang berhalangan hadir dapat di gantikan paling lambat tanggal 5 Oktober 2023
4. Perubahan data atlit di berikan kesempatan sampai tanggal 7 oktober 2023 (pertemuan Teknik)
 BIAYA PENDAFTARAN

NO KATAGORI BIAYA PENDAFTARAN

1 TANDING Rp 325,000

4 TUNGGAL Rp 325,000

7 GANDA Rp 600,000

8 BEREGU Rp 850,000

 Tidak ada pengembalian uang pendaftaran

 Tidak ada pergantian pesilat saat hari pertandingan tanggal 13,14 dan 15 Oktober 2023
 Pendaftaran terakhir atau pendaftaran akan dihentikan/ditutup jika telah memenuhi kuota
2.000 pesilat

Format kegiatan

1. PERATURAN PERTANDINGAN
1. Peraturan yang dipergunakan untuk nomor tanding, tunggal dan ganda adalah
peraturan pertandingan pencak silat hasil keputusan Musyawarah Nasional (Munas)
XII Tahun 2022,
2. Pemasalan menggunakan setandar berat badan, tinggi badan dengan Batasan umur
dan Pendidikan (kelompok umur usia dini 1/SD/MI kelas 1,2,3, usia dini 2/SD/MI
kelas 4,5,6 pra remaja /SMP/MTS dan remaja dan /SMA/MA sederajat)
3. Prestasi Menggunakan setandar kelas sesuai dengan Batasan umur dan Pendidikan
(kelompok umur usia dini 2 /SD/MI kelas 4,5,6, pra remaja /SMP/MTS dan remaja
/SMA/MA sederajat)

4. Sistem dan tahap pertandingan

a) Pertandingan menggunakan bagan Final untuk pemasalan

b) Menggunakan bagan 4 untuk prestasi

c) Sistem penilaian dengan menggunakan sistem penilaian digital
5. Babak pertandingan dan waktu, kategori tanding

a) Untuk usia dini 1 (sd kelas 1,2,3)

1. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak

2. Tiap babak terdiri dari 1 menit 10 detik berjalan

3. Diantara babak diberikan waktu Istirahat 10 detik

4. Maksimal bagan 2 (dua) final untuk pemasalan

b) Untuk usia dini 2 /SD/MI, kelas 4,5,6

1. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak

2. Tiap babak terdiri dari 1 menit 10 detik berjalan

3. Diantara babak diberikan waktu Istirahat 10 detik

4. Maksimal bagan 2 (dua) final untuk pemasalan

5. Maksimal bagan 4 (empat) perempat final untuk prestasi

c) Pra Remaja/SMP/MTS,

1. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak

2. Tiap babak terdiri dari 1 menit 30 detik berjalan

3. Diantara babak diberikan waktu Istirahat 10 detik

4. Maksimal bagan 2 (dua) final untuk pemasalan

5. Maksimal bagan 4 (empat) semi final untuk prestasi

d) Untuk Remaja/SMA/MA

1. Pertandingan dilangsungkan dalam 2 (dua) babak

2. Tiap babak terdiri dari 2 menit berjalan

3. Diantara babak diberikan waktu Istirahat 30 detik

4. Maksimal bagan 2 (dua) final untuk pemasalan

5. Maksimal bagan 4 (empat ) semi final untuk prestasi

6. Sistem pertandingan dan waktu kategori tunggal, ganda, Regu

a) Tunggal tangan kosong waktu penampilan 1 menit 20 detik

b) Tunggal bersenjata waktu penampilan 1 menit 80 detik

c) Tunggal full waktu penampilan 3 menit

d) Ganda tangan kosong 1 menit 30 detik

e) Ganda senjata 1 menit 30 detik

 f) Beregu full waktu penampilan 3 menit

g) Sistem eliminasi yang digunakan untuk seni adalah sistem gugur

7. Peserta wajib membawa perlengkapan masing-masing berupa:
Body Protector (beserta sabuk merah dan biru), pelindung kemaluan dan tulang
kering untuk kategori tanding, serta kain samping maupun senjata penampilan
untuk kategori seni
8. Seragam pakaian pertandingan, menggunakan pakaian perguruan pencak silat atau IPSI

PENGHARGAAN DAN HADIAH

Penghargaan :

1. Kategori Pemassalan setiap peserta akan mendapat sertifikat Kejuaraan dan Medali
2. Kategori prestasi setiap Juara 1,2 dan 3 bersama akan mendapatkan sertifikat
Kejuaraan dan Medali.
3. Piala untuk Juara Umum perkategori I, II, dan III dilihat dari perolehan medali emas
terbanyak dari semua tingkatan .
4. Uang pembinaan diberikan kepada Juara umum per kategori
5. Piala sertifikat Pesilat Terbaik Putra Tingkat SD,SMP,SMA/Sederajat
6. Piala sertifikat Pesilat Terbaik Putri Tingkat SD,SMP,SMA/Sederajat
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA / WALI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama : DEWI MAYSITA

Tempat / tgl lahir : Jakarta / 19 Mei 1986
Pekerjaan : Guru
Alamat : JL. PLN Duren Tiga GG. H. Kawal No. 9 RT.001 / RW.001
Kelurahan – Kecamatan Pancoran, Jakarta Selatan 12780

Adalah benar orang tua wali dari :

Nama : MUHAMMAD KENZIE ABGARYANTO
Tempat / tgl lahir : Jakarta / 17 Februari 2014
Alamat : JL. PLN Duren Tiga GG. H. Kawal No. 9 RT.001 / RW.001
Kelurahan – Kecamatan Pancoran, Jakarta Selatan 12780
Sekolah asal : SDN Dueren Tiga 05 PG

Dengan ini menyetujui dan mengizinkan kepada putra/ putri kami untuk mengikuti kegiatan
Kejuaraan Pencak Silat INDONESIA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 3" sebagai peserta. Dan sanggup
mematuhi protokol kesehatan serta menjaga ketertiban serta tidak membuat kerusuhan diarena
kejuaraan. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak di inginkan dalam kejuaraan tersebut, maka saya
tidak akan mengaj u k a n tuntutan apapun kepada pihak panitia penyelenggara, dan akan kami
selesaikan secara kekeluargaan. Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun
.
Yang diberi izin Yang memberi izin

( KENZIE ) ( DEWI MAYSITA )

 PENUTUP

Demikian Proposal Kegiatan “INDONESIA PENCAK SILAT CHAMPIONSHIP 3”

(IPSC 3) . Jika ada hal yang belum tercantum pada Proposal ini akan disampaikan pada saat
Pertemuan Teknik.

Semoga Proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, baik secara moral maupun materiil, sehingga
pertandingan Pencak Silat ini dapatterselenggara dengan baik.

Ketua Pelaksana Sekertaris

(Nuryanto) (Hasim)
PEMBINA
KEGIATAN

(Dr. H.
SYARIF.M.Si.)
ALUR PENDAFTARAN