SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Danendra Fathya Mahardhika

Tempat, tanggal lahir : Maumere, 21 November 2005
Alamat (sesuai KTP/KK) : Mulyosari Raya 53

Asal Sekolah : SMA Negeri 4 Surabaya

Prestasi Sains/Olahraga/Seni*) : 1. Juara I (Medali Emas) Kejuaraan Daerah Baseball-Softball Jawa
Timur
2. Juara III (Medali Perunggu) Pony Indonesia Baseball Tournament
3. Juara I (Medali Emas) Kejuaraan Baseball Surabaya Cup Kategori Junior
4. Juara III (Medali Perunggu) GORGEOUS Youth Baseball Tournament
5. Juara II (Medali Perak) Kejuaran Kategori Baseball Antar Sekolah Menengah Pertama RED FOX
NATIONAL CHAMPIONSHIP XVII
6. Juara II (Medali Perak) INDONESIA LITTLE LEAGUE
7. Juara II (Medali Perak) Kejuraraan Kategori Baseball Antar Sekolah Menengah Pertama RED FOX
NATIONAL CHAMPIONSHIP XVI
8. Juara II (Medali Perak) Kejuaranaan Baseball MBNC tahun 2020
9. Juara I (Medali Emas) : Kejuaraan Daerah Baseball U-15 Jawa Timur
10. Juara I (Medali Emas) : Kejuaran Nasional Baseball Junior Kategori U-15
11. Juara III (Medali Perunggu) : Kejuaran Nasional Baseball Junior Kategori U-19

Pilihan Program Studi : 1. Ilmu Aktuaria

2. Statistika

adalah peserta Seleksi Mandiri Universitas Padjadjaran (SMUP) Jalur Prestasi Kategori
Sains/Olahraga/Seni*) Tahun Akademik 2022/2023. Jika diterima, maka saya bersedia mengikuti
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Sebagai Mahasiswa akan selalu bersikap dan berperilaku untuk selalu menjaga nama baik
Universitas Padjadjaran sesuai dengan aturan dan kode etik yang diberlakukan oleh
Universitas Padjadjaran;
2. Berdasarkan data prestasi yang dimiliki, selama menjadi mahasiswa Universitas Padjadjaran
akan aktif mengikuti kegiatan kokurikuler, intrakurikuler, dan ekstrakurikuler secara optimal;
3. Menjaga dan berupaya meningkatkan Prestasi Akademik dan Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi yang saya miliki demi mengharumkan nama Universitas Padjadjaran dan Jawa
Barat;
4. Aktif bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) sesuai data prestasi dan
kemampuan yang saya miliki sesuai data yang telah diserahkan, dan selanjutnya wajib hadir
dan berperan aktif pada setiap kegiatan UKM;
5. Jika dalam pelaksanaanya, saya tidak melaksanakan sesuai surat pernyataan ini, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditentukan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun yang
terkait.
 ………., ……………2022
Mengetahui,

Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Peserta,

Meterai

Rp. 10.000,-

............................................. ............................................. .............................................

Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai