KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

(KHUSUS KONDISI PANDEMI COVID-19)

Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.

Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx

Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.

Sehubungan dengan adanya Surat Edaran dari Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan,
Gubernur Jawa Timur, Bupati Jombang tentang Darurat Bencana Nasional Wabah Covid-19
yang mengharuskan untuk Belajar di rumah atau Sosial Distancing, maka mahasiswa tidak
bertemu dengan responden. Pengambilan data primer bisa dilakukan dengan aplikasi
google form atau data sekunder (Baca : Pengumuman tentang Skripsi dan Tugas Akhir)

Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil scan
kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli kemudian di
scan).

Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format yang
tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa

Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat

Tanda )* Skripsi untuk Sarjana, Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk Diploma III
Tanda )** Ubah sesuai jenjang program studi yang Anda tempuh
Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna merah,
serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 Jombang, 09 April 2020

Kepada
Nomor : /STIKES-PEMKAB/JBG/ /2020
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting
Kabupaten Jombang
Lampiran: -
di -
Perihal : Permohonan Ijin Pengambilan
JOMBANG
Data Sekunder dan Penelitian

Dalam rangka pelaksanaan penelitian guna penyelesaian penyusunan Karya Tulis Ilmiah (KTI)
atau Skripsi )* yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Diploma III
Kebidanan )** Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKES PEMKAB JOMBANG, bagi mahasiswa
tersebut dibawah ini :

Nama : SEKAR MELATI AISYAH PUTRI

NIM : 171203025
 Tingkat/Semester : III / 6

Program Studi : D-III Kebidanan

Judul Penelitian : ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA IBU HAMIL

TRIMESTER III SAMPAI DENGAN PEMILIHAN
KONTRASEPSI DI PMB ENY WINARSIH, AMD.KEB KEC.
MEGALUH, KAB. JOMBANG

Untuk itu mohon perkenan Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
memberikan Ijin kepada Mahasiswa kami untuk melakukan Pengambilan Data Sekunder dan
Penelitian di Puskesmas Tembelang.

Sehubungan dengan Edaran dari Pemerintah Pusat dan Daerah serta Surat Edaran dari Ketua
STIKES Pemkab Jombang tentang Social Distancing, maka mahasiswa dihimbau untuk tidak
bertemu langsung dengan Responden, Pengambilan data bisa dilakukan dengan cara Primer yaitu
menggunakan telepon, platform Google Formulir, atau Data Sekunder yaitu dengan bantuan
orang ketiga/pakar/pembimbing ruangan.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Pembantu Ketua I

Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes

NIP. 196303151984092002