7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Maros

Jl. Bougenville No. 3 , Kompleks Perkantoran Bupati Maros

Telp dan Fax  (0411) 8938277  

Email : kesehatan@maroskab.go.id 

Website : www.kesehatanmaroskab.go.id

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional :

1.  Dokter

2.  Dokter Gigi

3.  Apoteker

4.  Perawat

5.  Bidan

6.  Adminkes

7.  Epidemiolog

8.  Sanitarian
9.  Penyuluh Kesmas

10.Pranata Labkes

11.Teknisi Elektromedik

12.Fisioterapi

13.Perekam Medis dan Informasi Kesehatan

14.Pembimbing Kesker

15.Asisten Apoteker

16.Terapis Gigi dan Mulut

17.Nutrisionis

Narahubung :

1. Sandy Limbong, S.KM., M.Kes   (085242133455)

2. Musda Muliati, S.KM (085240827061)

3. Abdullah, S.Kep, Ns (082321222277)

Nama Lengkap dan Titel *

Isi dengan Nama Lengkap Anda  dengan Titel, dengan Huruf KAPITAL. Contoh : SANDI LIMBONG, S.
KM., M.Kes

FAISAL MUSDA, S.Kep, Ns.

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 1/6
7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Pasfoto diri latar warna merah ukuran 4 x 6 cm *

faisal musda 4x6…

Alamat Email *
Isi dengan alamat email Anda yang aktif untuk konfirmasi kelulusan sebagai Calon peserta Uji

faisalmusda06@gmail.com

Nomor Whatsapp *
Isi dengan Nomor Whatsapp Anda untuk konfirmasi kelulusan sebagai Calon Peserta Uji

085299404922

No. Kartu Tanda Penduduk *

7314040605840003

File Scan PDF Kartu Tanda Penduduk *

K T P - UNDUHA…

File Scan Kartu Tanda Anggota Organisasi Profesi/ Surat Keterangan Anggota *
Lampirkan PDF KTA atau Surat Keterangan Sebagai Anggota Organisasi Profesi yang dikeluarkan oleh
Pengurus Organisasi Profesi Kab/Kota Domisili. Kalau tidak ada lampirkan surat keterangan benar
melaksanakan tugas dalam jabatan oleh atasan langsung

KTA - UNDUHAN …

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 2/6
7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

File Scan Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan

Jika STR Terbaru belum keluar, lampirkan surat keterangan lulus ukom untuk mendapatkan STR. Untuk
Kesehatan Masyarakat tidak diwajibkan untuk sementara

STR baru - UNDU…

Scan Surat Izin Praktik/Kerja

Lampirkan SIP/SIK Anda, Untuk Kesehatan Masyarakat tidak diwajibkan

SIPP Faisal mus…

NIP *
Isi dengan NIP Anda

198405062014071002

Pangkat /Golongan Ruang *

Isi dengan Pangkat / Golongan Ruang Terakhir Anda saat ini. Contoh Penata Tk. I, III/d

Penata Muda, III/a

Unit Kerja *
Isi dengan Nama Puskesmas/Klinik/Rumah Sakit tempat Anda bekerja dan mengabdi.

UPT PUSKESMAS MANISA

Alamat Unit Kerja *

Isi dengan Alamat Lengkap Unit Kerja.

JL.POROS PARE KEL.MANISA KEC.BARANTI

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 3/6
7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Instansi *

Isi dengan nama instansi Anda. Contoh Dinas Kesehatan Kab. Maros

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidrap

Alamat Instansi *
Isi dengan Alamat Instansi Anda, Contoh Jl. Bougenville No 3. Kompleks Perkantoran Bupati Maros
Kab. Maros

Jl. Harapan Baru Kompleks SKPD Kab.Sidrap

Jenis Jabatan Fungsional yang dijabat saat ini

Isi dengan jenis jabatan fungsional yang Anda jabat saat ini.

Keterampilan

Keahlian

Rumpun Jabatan Fungsional Kesehatan

Isikan dengan rumpun jabatan fungsional kesehatan yang dimiliki saat ini.  Contoh Perawat Ahli
Pertama

Perawat Pelaksana

Jenjang Jabatan Fungsional yang akan diduduki

Isi dengan jenjang jabatan fungsional yang akan diduduki setelah jabatan sekarang. Contoh jika saat
ini menjabat Perawat Ahli Pertama maka diisi Perawat Ahli Muda

Perawat Ahli Pertama

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 4/6
7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

Nomor SK Pangkat Terakhir

823.3/340/X/BKPPD/2019

Tanggal SK Pangkat Terakhir

MM DD YYYY

10 / 01 / 2019

TMT SK Pangkat Terakhir

MM DD YYYY

10 / 01 / 2019

File Scan PDF SK Pangkat Terakhir

S K PANGKAT TE…

Nomor SK Jabatan Fungsional Terakhir

823.3/340/X/BKPPD/2019

Tanggal SK Jabatan Terakhir

MM DD YYYY

10 / 01 / 2019

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 5/6
7/6/22, 3:03 PM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TMT SK Jabatan Fungsional Terakhir

MM DD YYYY

10 / 01 / 2019

File Scan PDF SK Jabatan Fungsional Terakhir *

S K PANGKAT TE…

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendaftar sebagai Calon Peserta Uji *
Kompetensi Jabatan Fungsional di Dinas Kesehatan Kabupaten Maros

Ya

This content is neither created nor endorsed by Google.

 Forms

https://docs.google.com/forms/d/1Daiqkt-XmMk4qaMK3PuFMrhNvJYR82fMTAb6PJXeOKc/edit#response=ACYDBNjGl8JuqTXeQohCnxlROXYc… 6/6