4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA

MEDIKA BANYUMAS
Teman-teman semua dimohon bantuan dan kerjasamanya dalam mengisi form update
database karyawan periode 2022, hal ini dilakukan untuk mendukung kegiatan tertib
administrasi di semua aspek kegiatan berorganisasi di rumah sakit ini.

siagamedika.bms@gmail.com Ganti akun

Nama dan foto yang terkait dengan Akun Google Anda akan direkam saat Anda mengupload
file dan mengirim formulir ini. Alamat email Anda bukan bagian dari respons Anda.

* Wajib

NAMA *
Nama Lengkap dengan gelar jika punya

Jawaban Anda

TEMPAT, TANGGAL LAHIR *

Jawaban Anda

JENIS KELAMIN *

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

ALAMAT KTP *

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 1/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

ALAMAT DOMISILI *

Jawaban Anda

NO KTP *

Jawaban Anda

KTP *
Gambar KTP asli bukan fotocopy, gambar harus presisi dan jelas, tidak boleh miring

Tambahkan file

NO TELEPON *
Jika no whatsapp, sms, dan telepon berbeda, diinput keduanya

Jawaban Anda

NO KARTU KELUARGA *

Jawaban Anda

KARTU KELUARGA *
Gambar harus presisi dan jelas, tidak boleh miring

Tambahkan file

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 2/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

MULAI KERJA *
Tanggal

mm/dd/yyyy

MULAI KONTRAK
Jika ada dan masih berlaku

Tanggal

mm/dd/yyyy

SELESAI KONTRAK
Tanggal

mm/dd/yyyy

MULAI KARYAWAN TETAP

Jika ada

Tanggal

mm/dd/yyyy

STATUS PERNIKAHAN *

BELUM MENIKAH

SUDAH MENIKAH

JUMLAH ANAK *
Jika belum ada diisikan angka 0

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 3/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

NO KARTU BPJS KESEHATAN *

Jika belum punya diisikan angka 0

Jawaban Anda

NO KARTU BPJS KETENAGAKERJAAN *

Jika belum punya diisikan angka 0

Jawaban Anda

NO REKENING MANDIRI *

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 4/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

PROFESI KERJA *
Untuk profesi selain Tenaga Kesehatan, bisa memilih lainnya dengan diisi sesuai jenis pekerjaannya

DOKTER UMUM

DOKTER SPESIALIS

PERAWAT

BIDAN

APOTEKER

TEKNIS KEFARMASIAN

FISIOTERAPIS

PEREKAM MEDIS

TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

RADIOGRAFER

TEKNISI BANK DARAH

TENAGA GIZI

Yang lain:

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 5/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

UNIT KERJA *

IGD

RAWAT JALAN

HEMODIALISA

IBS

ICU

CHRYSAN AB

CHRYSAN C

LILY AB

LILY C

ASTER

VK

MAWAR

MELATI

MANAGER PELAYANAN PASIEN

ASOKA ANYELIR

LAYANAN UMUM

FARMASI

REKAM MEDIS

GIZI & DAPUR

CSSD

RADIOLOGI

LABORATORIUM & BANK DARAH

FISIOTERAPI

SANITASI, LAUNDRY & UMUM

HOSPITAL SERCIVE & TSG

IPSRS

SATPAM

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 6/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

TRANSPORTASI

IPJ DAN T2P

GARDENER

KANTIN

KEUANGAN, KASIR DAN IT

BPJS & JASA RAHARJA

HUMAS & MARKETING

SDM DAN SEKRETARIAT

MANAJEMEN

Yang lain:

IJAZAH PENDIDIKAN TERAKHIR *

Gambar Ijazah asli bukan fotocopy, gambar harus presisi dan jelas, tidak boleh miring

Tambahkan file

NO IJAZAH *

Jawaban Anda

TRANSKIP NILAI *
Gambar Transkip Nilai asli bukan fotocopy, gambar harus presisi dan jelas, tidak boleh miring

Tambahkan file

TAHUN LULUS *
Tanggal

mm/dd/yyyy

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 7/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

STR
WAJIB DIISI BAGI TENAGA KESEHATAN PROFESI (Gambar harus presisi dan jelas, tidak boleh miring)

Tambahkan file

NO STR

Jawaban Anda

TERBIT STR
Tanggal

mm/dd/yyyy

MASA BERAKHIR STR

Tanggal

mm/dd/yyyy

SIP
WAJIB DIISI BAGI TENAGA KESEHATAN PROFESI YANG SUDAH PUNYA (Gambar harus presisi dan jelas,
tidak boleh miring)

Tambahkan file

NO SIP

Jawaban Anda

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 8/9
4/15/22, 2:07 PM Update Database Karyawan Periode 2022 RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS

TERBIT SIP
Tanggal

mm/dd/yyyy

MASA BERAKHIR SIP

Tanggal

mm/dd/yyyy

SERTIFIKAT YANG DIMILIKI

Sertifikat yang masih berlaku dari tahun 2020

Tambahkan file

Kirim Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan - Kebijakan
Privasi

 Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd2j_JmanxRGwTnHcetfnpVLvj4mnD1ZzW_AIjmkORXzAfa3Q/viewform 9/9