MANISA
Standar No urut Elemen Penilaian
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
Kriteria.1.1.1. 1 disediakan berdasarkan prioritas
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan kertas A4 hitam putih ada jadwal dalam gedung bisa dicetak dua atau tiga jenis sesuai jenis
2 jadwal pelayanan.
Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
3 masyarakat.
Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei
4 atau kegiatan lainnya.
Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
5 promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
ada sk tentang jenis jenis pelayanan yang
ditetapkan oleh pimpinan puskesmas Hasil
wawancara stap puskesmas dilaksanakan rapat
dan pertemuan dengan mastyarakat yang
membahas tentang layanan sesuai kebutuhan
masyarakat
cetak brosur di kertas standart dan warna
brosur leaflet disediakan ditempat pendaftaran
informasi tentang layanan sudah ada seperti dan didistribusikan melalui kader untuk
ada papan informasi ada brosur dicetak di memudahkan dibaca oleh pelanggan Brosur
dan luar gedung dan ada terpasang Neon Box pelayanan yang tersedia
ada panduan menjalin komunikasi dg
masyarakat ada bukti bukti pelaksanaan
komunikasi seperti lokmin foto foto kegiatan
smd mmd call center ada media disediakan
untuk komunikasi seperti kotak saran
Ada bukti dokumen yang berisi hasil hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakaat seperti buku rekap keluhan
pelanggan bukti rekapan kotak saran rekapan
melalui call center dan hasil SMD
sudah ada perencanaan puskesmas yang
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
ada RUK dan RPK ada bukti pelaksanaan
lokakarya mini
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Agendakan penyampaian visi misi dalam setiap
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara belum ada agenda penyampaian visi misi dalam kegiatan pertemuan lintas sektor untuk
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, pertemuan lintas sektor untuk menyelaraskan menyelaraskan dengan kebutuhan dan harapan
6 misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan dan harapan masayrakat masyarakat

Ada bukti keikutsertaan pengguna layanan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif dalam memberikan umpan balik seperti kotak
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, saran smd dilkasanakan pispk pengaduan
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap langsung kotak kepuasan call center
Kriteria 1.1.2. 1 pelayanan Puskesmas pertemuan lokmin

libatkan seluruh program untuk identifikasi

Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada sop identifikasi kebutuhan mayarakat bukti kebutuhan masyarakat dan lakukan analisis
2 masyarakat tentang mutu pelayanan identifikasi dan analisis kebutuhan masyarakat terhadap kebutuhan masyarakat

Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada upaya untuk menanggapi harapan setiap kegiatan didokumentasikan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka masyarakat seperti ada buku rekap hasil survei pertemuan dilengkapi undangan foto kegiatan
memberikan kepuasan bagi pengguna ada call center ada bukti usulan penambahan daftar hadir serta notulen yang memuat
3 pelayanan. tenaga perbaikan proses pendaftaran pasien harapan masyarakat

Peluang pengembangan dalam

penyelenggaraan upaya Puskesmas dan sudah ada identifikasi peluang pengembangan dokumentasikan seluruh proses atau bentuk
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk dan upaya perbaikan Dokumentasi perlu tanggapan dalam upaya pengembangan
Kriteria 1.1.3. 1 perbaikan dilengkapi pelayanan

Didorong adanya inovasi dalam pengembangan sudah ada inovasi dilakukan quot sembuh dan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan subscriber quot dalam pengembangan lengkapi dokumen proses analisis PDCAnya
2 kebutuhan sumber daya pelayanan Analisa PDCA perlu diperbaiki sampai dilakukan inovasi

Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan ada bentuk perbaikan yang dilakukan salah
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu satunya dalam mekanisme pendaftaran pasien lengkapi bukti proses seperti pertemuan yang
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan Pendaftaran bisa dilakukan online via WA Bukti membahas kegiatan sampai penerapan
3 kepada pengguna pelayanan. dokumen perlu dilengkapi mekanisme kerja
 Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, ada RUK yang disusun berdasarkan rencana lima lengkapi bukti analisisi kebutuhan masyarakat
Kriteria 1.1.4. 1 melalui analisis kebutuhan masyarakat. tahunan ada SPM bukti analisis kurang yang menjadi dasar dalam penyusunan RUK

Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Rencana pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Adadokumen eksternal berupa pedoman
2 Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. perencanaan puskesmas

Aada notulen rapat penyusunan perencanaan

Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Puskesmas dan ada keselarasan rencana dengan
3 lintas program dan lintas sektoral. informasi kebutuhan harapan masyarakat

RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK Puskesmas sudah terintegrasi baik
4 dari berbagai Upaya Puskesmas. program UKM maupun UKP

Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan RUK dan RPK Puskesmas yang disusun sudah
5 (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. terintegrasi rencana lima tahunan Puskesmas

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
Kriteria 1.1.5. 1 dengan perencanaan operasional.
ada kebijakan Kepala Puskesmas tentang
mekanisme monitoring antara lain melalui
minilokakarya bulanan pertemuan oleh masing
masing penanggung jawab upaya puskesmas
dan telaah terhadap laporan bulanan

ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian serta SK Kepala Dinas Kesehatan Tentang
2 hasil pelayanan. Indikator Prioritas
 Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
3 maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
4 kebijakan pemerintah.
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
Kriteria 1.2.1 1 kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
2 disediakan tersebut.
Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Kriteria 1.2.2. 1 Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang
jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
2 terkait.
ada SOP pelaksanaan monitoring bukti analisis
thd hasil monitoring kurang ada bukti lengkapi dokumen analisis terhadap setiap hasil
tindaklanjut hasil monitoring monitoring
ada Sk dan SOP untuk melakukan revisi lengkapi dokumen revisi terhadap rencana
terhadap rencana operasional tidak dilengkapi operasional yang disusun apabila ada
dokumen revisi rencana operasional perubahan
ada sk tentang jenis jenis pelayanan yang
ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
ada bukti sosialisasi jenis jenis pelayanan
kepada masyarakat
berdasarkan wawancara quot lintas program
maupun lintas sektor mengetahui tujuan
sasaran tugas pokok dan fungsi kegiatan
puskesmas Ada bukti sosialisasi pada
pertemuan minilokakarya dan lokakaryalintas
sektor
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut penyampaian informasi kepada masyarakat
terhadap penyampain informasi kepada bisa menggunakan kuesioner atau wawancara
masyarakat sasaran program lintas program langsung dengan masyarakat terkait ketepatan
lintas sektor informasi program kesehatan
 Ada dokumen evaluasi tentangkemudahan
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas yang melayani program
Kriteria 1.2.3. 1 pelayanan dan akses terhadap Puskesmas

Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh ada dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan
2 pelayanan untuk memperoleh pelayanan di puskesmas

ada bukti jadwal kegiatan puskesmas dalam

Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang gedung dan luar gedung dan ada bukti
3 ditentukan. pelaksanaan kegiatan luar gedung sesuai jadwal

Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada perbaikan dalam mekanisme kerja dengan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses perbaikan sistem antrian yaitu pendaftaran
4 terhadap masyarakat. pasien melalui aplikasi WA

ada strategi komunikasi dengan masyarakat

untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi pelayanan seperti call center pendaftaran
kemudahan akses masyarakat terhadap online lewat WA ada penunjuk arah tanda
5 pelayanan. dalam lingkungan puskesmas

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola

dan pelaksana untuk membantu pengguna tersedia media komunikasi yang disediakan
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai puskesmas seperti call center pendaftaran
6 kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. online dan komunikasi langsung
Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
Kriteria 1.2.4. 1 Puskesmas. dalam dan luar gedung
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati jadwal kegiatan luar gedung disepakati bersama
2 bersama. kader

ada beberapa jadwal kegiatan tidak tepat waktu

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan perubahan jadwal tetap berkoordinasi dengan lengkapi bukti dokumen hasil evaluasi jadwal
3 rencana yang disusun kader pelaksanaan kegiatan
 Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
Kriteria 1.2.5. 1 pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
2 kegiatan didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan
3 agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
4 upaya pencegahan.
Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
5 memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan
6 kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
7 kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
8 membutuhkan
ada SOP koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan sudah dilakukan koordinasi lintas
program
ada SOP pelaksanaan kegiatan yang
didokumentasikan
ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di lengkapi rekam kegiatanan kajian masalah
Puskesmas spesifik penyelenggaraan puskesmas
ada SOP Kajian masalah potensial dilakukan lengkapi rekam kegiatan kajian terhadap
oleh masing masing pokja terhadap proses masalah potensial penyelenggaraan dan upaya
pelayanan puskesmas
dilaksanakan kegiatan monitoring tidak
dilengkapi dengan dokumen dan bukti lengkapi dokumentasi pada setiap kegiatan
tindaklanjutnya monitoring dan bukti tindak lanjutnya
Berdasarkan wawancara sasaran ada lakukan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
penyampaian sosialisasi program Belum ada informasi program apakah sudah sesuai
evaluasi terkait penyampaian informasi kebutuhan masyarakat
ada perbaikan proses alur kerja seperti
prioritas pendaftaran sebelumnya bercampur
ada buku konsultasi dan rekap konsultasi
dilakukan komunikasi langsung antara
penanggungjawab dan pelaksana
 Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
9 dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, sudah ada SOP untuk penyelenggaraan UKM
tidak terjadi penyimpangan maupun
10 keterlambatan.
1Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
11 pimpinan Puskesmas
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Kriteria 1.2.6. 1 Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons,
2 diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
3 keluhan dan umpan balik.
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
4 keluhan/umpan balik.
Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Kriteria 1.3.1. 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
sudah ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan
program
SOP pelayanan klinis dan tertib administrasi
masih perlu dilengkapi
Bentuk dukungan kepala puskesmas seperti
terlibat langsung kegiatan memberikan
pengarahan dan pengalokasian anggaran
ada sop tata cara mendapatkan umpan balik
ada bukti pembahasan dan tindak lanjut thd
umpan balik masyarakat
ada bukti tindaklanjut berupa perbaikan plafon
pengadaan alat gigi pengadaan kursi bumil
pengadaan ac namun tidak dilengkapi bukti lengkapi analisis dan rencana tindaklanjut
analisis terhadap keluhan dan umpan balik
ada bukti tindaklanjut sebagai tanggapan
keluhan dan umpan balik seperti pengadaan alat
gigi pengadaan kursi bumil pengadaan ac dan
melakukan pengarahan terhadap kekurang
ramahan petugas
belum dilakukan evaluasi terhadap tindaklanjut lakukan evaluasi terhadap tindaklanjut keluahan
keluahan dan umpan balik dan umpan balik
ada SOP untuk penilaian kinerja

Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
2 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan
3 penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
5 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan ada bukti hasil penilaian kinerja dan dibahas di lengkapi dokumen analisis penilaian kinerja dan
Kriteria 1.3.2. 1 diumpan balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan hasil penilaian data kinerja dibandingkan
juga kajibanding (benchmarking)dengan
2 Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
3 Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
4 perencanaan periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
5 Kabupaten/Kota
perencanaan puskesmas dan evaluasi kinerja
fokus untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
UKM maupun UKP sesuai penetapai indikator
kinerja puskesmas
ada indikator penilaian kinerja yang ditetapkan
oleh pimpinan puskesmas
sudah dilaksanakan komunikasi internal dan
minilokakarya untuk melakukan penilaian Tetapkan tahapan cakupan untuk mencapai
kinerja sesuai indikator tapi belum ada tahapan indikator yang ditetapkan dalam penilaian
untuk mencapai indikator yang ditetapkan kinerja puskesmas
dilakukan monitoring penilaian kinerja secara
priodik dilakukan pengumpulan data bulanan
dan triwulan untuk menilai capaian program
mini lokakarya puskesmas diumpanbalikkan ke penanggungjawab program
dengan hasil kajibanding belum ada bukti lengkapi bukti tindaklanjut hasil penilaian
tindak lanjutnya kinerja
hasil penilaian kinerja dibahas tiap tahun untuk dokumentasikan tindaklanjut penilaian kinerja
menyusun rencana dan tindaklanjut rekam yang dilaksanakan mulai dari proses
tindaklanjut tidak terdokumentasi perencanaan
lakukan analisis terhadap data kinerja dan
hasil penilaian kinerja dibahas dan ditetapkan masukkan dalam RUK sebagai dasar penyusunan
sebagai program prioritas program
Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas
Kesehatan
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang Puskesmas didirikan sebelum terbitnya PMK 75
daerah dan rasio jumlah penduduk dan tahun 2014 puskesmas didirikan tahun 2004
KRITERIA 2.1.1. 1 ketersediaan pelayanan kesehatan dan rehab terakhir tahun 2010

Puskesmas didirikan sebelum terbitnya PMK 75

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata tahun 2014 puskesmas didirikan tahun 2004
2 ruang daerah dan rehab terakhir tahun 2010

Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Puskesmas didirikan sebelum terbitnya PMK 75

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan tahun 2014 puskesmas didirikan tahun 2004
3 kesehatan dan rehab terakhir tahun 2010
ada ijin operasional puskesmas sk bupati No 518
4 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku XII 2018
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
KRITERIA 2.1.2. 1 yang permanen. bangunan puskesmas adalah permanen
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tidak terdapat bangunan lain selain rumah dinas
2 tinggal atau unit kerja yang lain. yang berada dilingkungan puskesmas

Puskesmas bersih tersedia sumber air bersih

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
yang cukup Fasilitas listrik 24 jam Tidak berada
di jalur SUTET sampah tidak berserakan sistem
penghawaan baik sudah memiliki IPAL untuk
pengelolaan limbah cair belum memiliki ijin
memiliki fasilitas parkir sudah menjalin
kerjasama pembuangan limbah padat bulan juni kerjasama pihak ketiga untuk pengangkutan
2019 tapi belum operasional limbah padat segera ditindaklanjuti

Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal minimal untuk kebutuhan pelayanan dan
KRITERIA 2.1.3. 1 dan kebutuhan pelayanan mudah diakses

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan.
terdapat denah puskesmas penataan ruangan
baik jalur masuk pintu utama memiliki penanda
jalur masuk dan keluar puskesmas sudah ada
pagar sekeliling puskesmas tidak permanen
diruang tunggu pasien sudah ada area prioritas
wc pasien belum dibedakan antara laki laki dan
perempuan memiliki ruang parkir tersedia
ruang parkir khusus untuk ambulans belum ada
penanda puskesmas dari jarak 500 m untuk

pengaturan ruangan sudah mengakomodasi

orang dengan disabilitas seperti lansia anak
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan anak orang dengan lanjut usia sudah ada area
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang prioritas di ruang tunggu pasien sudah ada
3 usia lanjut pegangan di ruang wc

sudah ada sumber air bersih menggunakan

sumur bor instalasi listrik 24 jam sistem tata
udara dan sistem pencahayaan baik
pencegahan dan penanggulangan kebakaran
tersedia APAR tersedia kendaraan Puskesmas
Keliling pagar sudah ada namun belum Buat pagar permanen sekeliling puskesmas
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai permanen tersedia rumah dinas tenaga untuk menjaga keamanan petugas dan
KRITERIA 2.1.4. 1 kebutuhan kesehatan pelanggan

buat jadwal pemeliharaan untuk prasarana

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal dilakukan pemeliharaan tapi belum ada jadwal puskesmas dan dokumentasikan bukti
2 terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan untuk prasarana puskesmas pemeliharaan
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan belum dilakukan monitoring pemeliharaan lakukan monitoring dan laporkan hasilnya
3 prasarana Puskesmas prasarana puskesmas kepada pimpinan puskesmas

dilakukan monitoring fungsi prasarana namun

Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana belum ada ceklist monitoring fungsi prasarana buat ceklist monitoring fungsi prasarana
4 Puskesmas yang ada puskesmas puskesmas
 lengkapi dokumen tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dilakukan pemeliharaan sarana prasarana tapi monitoring contoh bukti pelaksanaan
5 monitoring tidak terdokumentasi pemeliharaan sarana prasarana

ada daftar peralatan medis dan non medis dan

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
KRITERIA 2.1.5. 1 jenis pelayanan yang disediakan kebutuhan

ada jadwal pemeliharaan peralatan medis dan

Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal non medis namun belum dilakukan lakukan pemeliharaan peralatan medis dan non
2 terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan sesuai jadwal medis sesuai jadwal yang disusun

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan belum dilakukan monitoring terhadap lakukan monitoring terhadap peralatan medis
3 peralatan medis dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis dan non medis lengkapi ceklist

sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi

Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan peralatan medis dan non medis belum ada buat ceklist untuk monitoring fungsi peralatan
4 medis dan non medis ceklist medis dan non medis

dilaporkan kepada pengelola barang inventaris

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil apabila terdapat peralatan medis dan non medis buat laporan tertulis hasil monitoring peralatan
5 monitoring yang tidak berfungsi tapi tidak tertulis medis dan non medis untuk ditindaklanjuti
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan belum dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis usulkan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
6 non medis yang perlu dikalibrasi dan non medis medis yang perlu dikalibrasi

Peralatan medis dan non medis yang ada IPAL untuk pengelolaan limbah cair belum
7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memiliki ijin segera mengurus untuk ijin IPAL puskesmas

kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan

KRITERIA 2.2.1. 1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan seorang Sarjana Kesehatan Masyarakat
ada persyaratan kepala puskesmas yang
2 2.?Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
ada uraian tugas yang jelas bagi kepala
3 3.?Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas puskesmas
 Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang Terdapat pemenuhan persyaratan kepala
4 ditetapkan. puskesmas sesuai yang dipersyaratkan

ada bukti analisis kebutuhan pegawai masih

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai terdapat kekurangan seperti tenaga dokter
dengan kebutuhan dan pelayanan yang perawat dan bidan ada bukti usulan
KRITERIA 2.2.2. 1 disediakan pemenuhan tenaga ke dinas kesehatan

Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- ada persyaratan kompetensi untuk tiap tenaga
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan ada upaya pemenuhan kompetensi seperti
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan mengikutkan pelatihan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
4 yang bekerja di Puskesmas ada uraian tugas masing masing pegawai

Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain ada bukti str untuk tenaga kesehatan yang
5 dipenuhi bekerja di puskesmas

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan ada struktur organisasi puskesmas yang
KRITERIA 2.3.1. 1 Kabupaten/Kota ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung ada sk penanggungjawab program yang

2 jawab Program/Upaya Puskesmas ditetapkan oleh pimpinan puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi ada sop komunikasi dan koordinasi yang
3 pada posisi-posisi yang ada pada struktur ditetapkan pimpinan puskesmas

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
kewenangan yang berkait dengan struktur Penanggung jawab program dan pelaksana
KRITERIA 2.3.2. 1 organisasi Puskesmas kegiatan
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam
2 penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 uraian tugas
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
KRITERIA 2.3.3. 1 Puskesmas secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
2 penyempurnaan struktur
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
KRITERIA 2.3.4. 1 Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar ada rencana pengembangan dan ada bukti
2 kompetensi. mengikuti pelatihan bagi tenaga puskesmas
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
3 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
4 keterampilan dan pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
5 pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Berdasarkan wawancara penanggungjawab dan
karyawan memahami tugas dan tanggungjawab
dalam penyelenggaraan program upaya
puskesmas
perbaiki uraian tugas evaluasi uraian tugas
ada dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan mana yang tidak sesuai atau tidak dapat
uraian tugas masih perlu diperbaiki dilaksanakan
belum ada bukti evaluasi terhadap struktur lakukan evaluasi terhadap struktur organisasi
organisasi Puskesmas puskesmas
belum ada bukti tindak lanjut perubahan tindaklanjuti hasil evaluasi terhadap struktur
struktur organisasi Puskesmas organisasi puskesmas
ada persyaratan kompetensi sebagai pimpinan lengkapi dokumen eksternal Pedoman tentang
puskesmas penanggungjawab dan pelaksana standar dan kompetensi tenaga kesehatan
sudah ada pola ketenagaan dan pemetaan
kompetensi pegawai yang disusun
ada pemeliharaan catatan data kepegawaian
sesuai kompetensi pendidikan dan pelatihan lengkapi semua dokumen kepegawaian sesuai
masih ada yang belum terupdate kompetensi pendidikan dan pelatihan
ada bukti pemenuhan kompetensi dengan
mengikuti pelatihan seperti Manajemen
puskesmas
belum ada evaluasi penerapan hasil pelatihan lakukan evaluasi terhadap pelatihan pengelola
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dan pelaksana pelayanan
 Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada SK kepala puskesmas untuk mengikuti
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru kegiatan orientasi ada kerangka acuan dan sop
KRITERIA 2.3.5. 1 untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. pelaksanaan orientasi

ada kerangka acuan dan bukti pelaksanaan

Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan
2 orientasi.
orientasi kegiatan yang dilakukan berupa
penjelasan visi misi penjelasan tufoksi
pengenalan ruangan jenis dan jadwal
pelayanan ada daftar hadir dan foto foto
pelaksanaan kegiatan

Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar Ada bukti mengikuti seminar atau pelatihan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan belum ada SOP untuk mengikuti seminar buat SOP untuk mengikuti seminar pendidikan
3 di tempat lain. pendidikan dan pelatihan dan pelatihan

Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai ada SK Kepala Puskesmas tentang visi misi
Puskesmas yang menjadi acuan dalam tujuan dan tata nilai Puskesmas ada kegiatan
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan pertemuan untuk membahas visi misi tujuan
KRITERIA 2.3.6. 1 Puskesmas dan tata nilai puskesmas

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana ada sop komunikasi visi misi tujuan dan tata
2 pelayanan, dan masyarakat nilai puskesmas

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan dan tujuan Puskesmas tidak dilengkapi bukti
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pertemuan pelaksanaan peninjauan ulang tata lengkapi bukti pertemuan pelaksanaan tinjauan
3 pengguna pelayanan nilai dan tujuan ulang tata nilai dan tujuan puskesmas

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan ada sop penilaian kinerja untuk kesesuaian visi
4 tata nilai Puskesmas. misi tujuan dan tata nilai puskesmas
 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
KRITERIA 2.3.7. 1 tanggung jawab mereka.
ada bukti bukti pelaksanaan pengarahan oleh
pimpinan puskesmas ke penanggungjawab
upaya puskesmas baik dalam rapat maupun
bukti konsultatif

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. kinerja
Ada struktur organisasi Penanggung jawab ada struktur organisasi penanggungjawab untuk
3 Upaya Puskesmas yang efektif. masing masing program
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
4 dibakukan. ada sop pencatatan dan pelaporan puskesmas

Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
KRITERIA 2.3.8. 1 pelaksanaan, dan evaluasi.
Ada uraian tugas masing masing baik pimpinan
penanggungjawab upaya dan pelaksana
kegiatan dalam upaya pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi ada sop pemberdayaan masyarakat untuk
peran serta masyarakat dalam pembangunan memfasilitasi perencanaan maupun
2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pelaksanaan program

Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat ada sop komunikasi dengan sasaran program
3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. ada bukti kegiatan sosialisasi
 Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai ada penilaian kinerja belum ada SOP belum buat SOP dan kerangka acuan pedoman
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, ada kerangka acuan pedoman penilaian dan penilaian serta instrumen penilaian
kebijakan Puskesmas, maupun strategi instrumen penilaian akuntabilitas para akuntabilitas para penanggung jawab dalam
KRITERIA 2.3.9. 1 pelayanan. penanggung jawab rangka mencapai tujuan program

Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana pendelegasian wewenang Belum ada kriteria buat kriteri yang jelas untuk pendelegasian
2 Kegiatan apabila meninggalkan tugas. ditetapkan wewenang

Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan dokumentasikan laporan umpan balik dari
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja ada sop umpan balik Laporan umpan balik pelaksana kegiatan ke penanggungjawab untuk
3 dan tindak lanjut. tidak terdokumentasi perbaikan kinerja

ada identifikasi kegiata puskesmas dan pihak

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan terkait ada berita acara kesepakan dengan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan lintas sektor untuk penyelenggaraan upaya
KRITERIA 2.3.10. 1 Puskesmas diidentifikasi. puskesmas

buat surat keputusan terkait peran lintas sektor

dalam pelaksanaan upaya puskesmas
ada uraian tugas dan peran masing masing dilengkapi uraian tugas yang ditandatangani
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. pihak oleh camat

lengkapi dokumentasi pada setiap kegiatan

Dilakukan pembinaan, komunikasi dan ada kegiatan pembinaan komunikasi dan pembinaan komunikasi dan koordinasi dengan
3 koordinasi dengan pihak-pihak terkait. koordinasi dokumentasi kegiatan tidak lengkap lintas sektor

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak belum ada dokumen evaluasi terhadap
terkait dalam penyelenggaraan Upaya keterlibatan lintas sektor dalam buat evaluasi keterlibatan lintas sektor terkait
4 Puskesmas. penyelenggaraan upaya puskesmas peran masing masing yang telah ditetapkan
 ada pedoman manual mutu puskesmas yang
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau disusun bukti rapat penyusunan manual mutu lengkapi dokumentasi pertemuan dalam rangka
KRITERIA 2.3.11. 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas. tidak terdokumentasi penyusunan manual mutu puskesmas

Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas ada panduan kerja untuk masing masing upaya
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. puskesmas dan pedoman eksternal

Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sop dan
3 kebutuhan. ada sop pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas lengkapi sop sesuai kebutuhan

Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan ada SK Pedoman dan SOP pengendalian
4 pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan. dokumen dan SOP pengendalian rekaman

ada panduan penyusunan pedoman dan

Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun prosedur yaitu berdasarkan tata cara penulisan
5 pedoman dan prosedur. dokumen akreditasi oleh kemenkes

ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

pengelolaan manajemen termasuk didalamnya
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi komunikasi internal Contoh pelaksanaan
KRITERIA 2.3.12. 1 internal di semua tingkat manajemen. lokakarya mini
2 Ada prosedur komunikasi internal. ada SOP pelaksanaan komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi
3 dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. internal seperti lokakarya mini

ada pelaksanaan komunikasi internal setiap

Komunikasi internal dilaksanakan dan bulan dan ada dokumentasinya seperti
4 didokumentasikan. minilokakarya puskesmas
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap ada bukti tindaklanjut seperti perbaikan
5 rekomendasi hasil komunikasi internal. pendaftaran dan keramahan petugas
 Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas ada register resiko yang disusun tidak lakukan kajian bersama tim mutu untuk
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap terdokumentasi bukti pertemuan penyusunan menyusun register resiko puskesmas terhadap
KRITERIA 2.3.13. 1 lingkungan. register resiko lingkungkan

ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan manajemen puskesmas termasuk penerapan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas manajemen risiko Sudah ada panduan
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. manajemen risiko

Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum ada kajian dan tindak lanjut terhadap buat kajian tindak lanjut tim mutu puskesmas
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ganggung dampak negatif thd lingkungan dan terhadap ganggung dampak negatif thd
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. pencegahannya lingkungan dan upaya pencegahannya

Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di ada identifikasi jaringan fasilitas kesehatan di
KRITERIA 2.3.14. 1 wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja puskesmas

Disusun program pembinaan terhadap jaringan

dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas pembinaan teknis pembinaan UKBM 5 kali
2 setahun ada bukti surat tugas

Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan pembinaan jaringan fasilitas kesehatan
3 sesuai rencana. dilakukan sesuai rencana yang disusun

peningkatan kinerja melalui pemantauan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil sasaran di wilaya pustu kunjungan sasaran
4 pembinaan menggunaan format MTBS laporan tepat waktu

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan Buat laporan pelaksanaan kegiatan pada setiap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan ada dokumentasi pembinaan jaringan seperti pelaksanaan pembinaan jaringan fasilitas
5 kesehatan foto kegiatan dan surat tugas kesehatan susun rencana tindak lanjut
 Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
KRITERIA 2.3.15. 1 penggunaan anggaran.
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
2 keuangan Puskesmas.
ada bukti keikutsertaan penanggungjawab dan
pelaksana dalam penyusunan ruk monitoring
program dan realisai penggunaan keuangan
ada sk bupati penunjukan bendahara dana
umum bok jaminan kesehatan

metode pengelolaan keuangan jelas ada

Ada kejelasan mekanisme penggunaan panduan pengelolaan keuangan dan dokumen
anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas eksternal berupa petunjuk teknis penggunaan
3 dan kegiatan pelayanan Puskesmas. anggaran

ada panduan pengelolaan keuangan ada buku

kas umum buku pajak kas tunai dan buku
4 Ada kejelasan pembukuan. bantu bank

Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan ada SOP audit penilaian kinerja pengelola
5 Puskesmas. keuangan
hasil penilaian kinerja keuangan tidak dilengkapi buat laporan hasil audit penilaian kinerja
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. rekomendasi audit keuangan dan susun rekomendasinya
ada SK dan uraian tugas pengelola keuangan
KRITERIA 2.3.16. 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan yang ditetapkan oleh bupati
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola ada uraian tugas dan tanggungjawab pengelola
2 keuangan. keuangan

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan rencana ada panduan pengelolaan keuangan dari dinas
3 operasional. kesehatan untuk spm dan sp2d

Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan ada dokumen pertanggungjawaban pengelolaan

4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan sesuai panduan
Dilakukan audit terhadap pengelolaan dilaksanakan audit pengelolaan keuangan buat laporan pelaksanaan audit dan hasilnya
5 keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. belum ada bukti tindak lanjutnya ditindaklanjuti
 Dilakukan identifikasi data dan informasi yang ada sk kepala puskesmas tentang ketersediaan
KRITERIA 2.3.17. 1 harus tersedia di Puskesmas. data dan informasi puskesmas

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, ada sop pengumpulan penyimpanann dan

2 dan retrieving (pencarian kembali) data. retrievieng data
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
3 menjadi informasi. ada sop analisis data dan informasi

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi. ada sop pelaporan dan distribusi informasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan
5 pengelolaan data dan informasi. data dan informasi informasi serta rencana tindaklanjutnya

ada sk kepala puskesmas tentang pengelolaan

manajemen puskesmas termasuk hak dan
kewajiban pengguna layanan terdapat papan
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna informasi yang memuat hak dan kewajiban
KRITERIA 2.4.1. 1 Puskesmas. pengguna layanan

Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- ada media tv untuk penyampaian hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban kewajiban pasien ada leaflet yang memuat hak
2 mereka. dan kewajiban pasien

ada sk dan sop pemenuhan hak dan kewajiban

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan pengguna puskesmas contohnya memberikan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan informasi yang benar dan memberikan
3 terhadap hak dan kewajiban pengguna. pelayanan yang aman kepada pasien
 Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam ada sk peraturan internal puskesmas perlu susun peraturan internal puskesmas untuk
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan direvisi dan belum terdokumentasi proses mendukung pelaksanaan visi misi
KRITERIA 2.4.2. 1 Pelayanan Puskesmas. penyusunan peraturan internal puskesmas dokumentasikan proses penyusunannya

buat peraturan internal yang diperoleh dari hasil

kesepakatan pegawai puskesmas untuk
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, peraturan internal yang disusun sebagian mencapai visi misi yang bukan merupakan
2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. memuat peraturan kepegawaian secara umum peraturan umum kepegawaian

ada sk kepala puskesmas tentang

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola penyelenggaraan kontrak kerjasama dengan
KRITERIA 2.5.1. 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama pihak ketiga

Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada dokumen kontrak dengan PT Bintangmas
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang Cahaya Internasional tentang kerjasama
2 berlaku. pengelolaan limbah B3

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja.
sudah ada dokumen kontrak kerjasama dengan
pihak ketiga yang memuat kegiatan yang harus
dilakukan peran dan tanggung jawab masing
masing pihak masa berlakunya Kontrak
Perjanjian Kerja Sama proses kalau terjadi
perbedaan pendapat

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja

pada pihak ketiga dalam melaksanakan ada indikator dan standar kinerja pihak ketiga
KRITERIA 2.5.2. 1 kegiatan. dalam pelaksanaan kegiatan

Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga evaluasi pihak ketiga Kontrak kerja baru bulan kontrak dengan pihak ketiga sesuai indikator
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja. juni 2019 dan standar kinerja
 lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan belum ada tindak lanjut terhadap hasil dan evaluasi pelaksanaan kontrak dengan pihak
3 evaluasi monitoring dan evaluasi ketiga sesuai indikator dan standar kinerja
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris ada sk bupati dan uraian tugas
KRITERIA 2.6.1. 1 Puskesmas. penanggungjawab inventaris puskesmas

Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
2 Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
3 peralatan Puskesmas.
ada kartu inventaris a tanah b peralatan dan
mesin e aset tetap lainnya dan aspak
inventaris bantu utk barang swadaya puskesmas
ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan puskesmas

pelaksanaan pemeliharaan sarana prasarana dokumentasikan pelaksanaan pemeliharaan

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan tidak semuanya sesuai program kerja tidak sarana prasarana dan evaluasi pelaksanaannya
4 sesuai program kerja. terdokumentasi apakah sesuai rencana yang disusun

ketersediaan ruangan gudang perlu

Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
5 peralatan yang memenuhi persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan
6 Puskesmas.
ada gudang untuk penyimpanan sarana dan
peralatan puskesmas Kapasitas ventilasi dan
pencahayaan kurang
ada sk penanggungjawab untuk kebersihan
lingkungan puskesmas
memperhatikan kapasitas pencahayaan dan
sirkulasi udara dan apabila ada B3 agar
diletakkan terpisah dengan barang lainnya

pelaksanaan program kebersihan sesuai

Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas program yang disusun penanggungjawab lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
7 sesuai dengan program kerja. program mengontrol kebersihan ruangan program kerja kebersihan

ada program pemeliharaan kendaraan secara

berkala untuk kendaraan roda empat Untuk
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda dua perawatan oleh masing masing alokasikan anggaran untuk pemeliharaan
8 roda empat maupun roda dua. pengguna berkala kendaraan roda dua

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai sesuai program kerja untuk roda empat lakukan perawatan berkala untuk kendaraan
9 program kerja sedangkan untuk roda dua belum terlaksana roda dua
 ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. inventaris puskesmas
MANISA
Standar No urut Elemen Penilaian
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
KRITERIA 3.1.1. 1 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
2 jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama
dan dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
4 sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
5 kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan
KRITERIA 3.1.2. 1 kinerja Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan
2 dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
ada sk tim penanggungjawab manajemen mutu
puskesmas
ada uraian tugas wewenang dan
tanggungjawab penanggungjawab manajemen
mutu
ada pedoman mutu puskesmas ada
pertemuan yang melibatkan penanggungjawab
manajemen mutu kepala puskesmas dan
penanggung jawab upaya puskesmas
ada sk kebijakan mutu dan tata nilai ada
pertemuan pembahasan visi misi dan tata nilai dokumentasikan proses penyusunan kebijakan
namun bukti bukti pertemuan tidak mutu dan tata nilai serta bukti pembahasan visi
terdokumentasi misi dan tata nilai puskesmas
ada penggalangan komitmen dilakukan dengan
stap puskesmas dan dengan lintas sektor tidak lengkapi bukti bukti pertemuan yang membahas
dilengkapi bukti pertemuan pembahasan komitmen bersama masyarakat maupun stap
kesepakatan foto foto kegiatan dalam rangka puskesmas dalam rangka penandatanganan
penggalangan komitmen komitmen bersama
sudah ada rencana tahunan program kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
tidak semuanya dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan ada bukti kegiatan sosialisasi lakukan kegiatan perbaikan mutu sesuai
keselamatan pasien pertemuan tinjauan rencana tahunan yang telah disusun dan
manajemen baru satu kali dilaksanakan dokumentasikan setiap kegiatan

Pertemuan tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil penilaian kinerja,
perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan
3 rekomendasi untuk perbaikan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
4 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk
KRITERIA 3.1.3. 1 meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
dalam peningkatan mutu dan kinerja
2 Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
3 Puskesmas ditindaklanjuti.
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan
digunakan untuk meningkatkan kinerja
KRITERIA 3.1.4. 1 Puskesmas.
buat sop pertemuan tinjauan manajemen dan
lakukan pertemuan tinjauan manajemen secara
periodik minimal dua kali setahun untuk
membahas umpan balik pelanggan keluhan
pertemuan tinjauan manajemen sudah pelanggan hasil audit internal hasil penilaian
dilaksanakan sekali membahas umpan balik kinerja perubahan proses penyelenggaraan
nomor antrian pelaksanaan sosialisasi alur Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pendaftaran pelaksanaan dan alur rujukan Puskesmas serta membahas hasil pertemuan
Belum ada SOP dan rekomendasi tinjauan tinjauan manajemen sebelumnya dan
manajemen rekomendasi untuk perbaikan
susun rencana tindaklanjut Pelaksanaan
tindaklanjut rekomendasi tinjauan manajemen rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen
tidak terdokumentasi dan dokumentasikan bukti tindaklanjutnya
saat dilakukan wawancara kepada pelaksana
program dan penanggungjawab upaya
puskesmas sebagian besar memahami uraian
tugas mereka dengan jelas dalam upaya
peningkatan mutu
ada keterlibatan pihak terkait dalam
peningkatan mutu ada identifikasi dan peran
lintas sektor
ada tindak lanjut ide ide yang disampaikan oleh
pihak terkait ada bukti perbaikan namun hanya
sebagian yang terekam bukti pertemuan buat rekapan ide ide atau gagasan yang
notulen dan daftar hadir untuk pembahasan ide disampaikan oleh pihak terkait dan
gagasan dokumentasikan bukti tindak lanjutnya
ada laporan kinerja dan analisis data kinerja
ditetapkan program prioritas di dituangkan
dalam RUK sebagai dasar penyusunan program
 Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja
dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan
2 kinerja yang ditetapkan.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program
3 dan kegiatan Puskesmas.
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat tidak dapat ditangani dan diteruskan ke dinas
5 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan
KRITERIA 3.1.5. 1 dari pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan
2 pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
belum dilakukan audit internal secara priodik
ada pedoman audi belum dilengkapi
rekomendasi audit
belum ada laporan hasil pelaksanaan audit
internal kepada Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
belum ada laporan tindaklanjut terhadap
rekomendasi hasil audit internal
belum ada bukti temuan audit internal yang
kesehatan
ada sop asupan pengguna terhadap kinerja
puskesmas ada bukti bukti umpan balik yang
diperoleh dari kotak saran dan pertemuan lintas
sektor
ada survei kepuasan pelanggan puas tidak puas
ada masukan melalui analisis data PIS PK
ada bukti analisis terhadap data pis pk belum
ada dokumen analisis pada asupan dan hasil
survei tapi ada bukti tindak lanjut
lakukan audit internal secara priodik buat
instrumen audit serta rekomendasi hasil audit
untuk ditindaklanjuti
buat laporan hasil pelaksanaan audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas Penanggung
jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk ditindaklanjuti
buat laporan pelaksanaan tindaklanjut hasil
audit internal
buat rujukan ke dinas kesehatan apabila ada
temuan audit yang tidak dapat diselesaikan oleh
puskesmas
lengkapi analisis pada asupan dan hasil survei
dan dokumentasikan tindaklanjut analisis data
pis pk dan hasil analisis asupan dan survei
kepuasan pelanggan
 terdapat SK Kepala Puskesmas tentang
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang indikator mutu dan kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik untuk menilai dilakukan pengumpulan data indikator mutu
KRITERIA 3.1.6. 1 peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja secara periodik

ada dokumen perbandingan capaian program

setelah dilakukan perbaikan mutu dan kinerja
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai penyelenggaraan pelayanan seperti program
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan Promkes Kesling KIA Meningkatnya kunjungan
2 kinerja penyelenggaraan pelayanan Rumah KB

ada sop tindakan korektif tidak dilengkapi buat analisis mutu terhadap capaian program
analisis mutu hasil yang tidak sesuai dan kegiatan yang tidak sesuai dan lakukan tindakan
3 Ada prosedur tindakan korektif. dilakukan tindakan korektif korektif

ada sop tindakan preventif tidak dilengkapi buat analisis mutu terhadap capaian program
analisis mutu hasil yang tidak sesuai dan kegiatan yang tidak sesuai dan lakukan tindakan
4 Ada prosedur tindakan preventif. dilakukan tindakan preventif preventif

Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk ada identifikasi perbaikan mutu belum ada lakukan tindakan korektif dan tindakan preventif
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan tindakan korektif dan preventif yang dilakukan terhadap capaian program kegiatan yang tidak
5 preventif. terhadap hasil pelayanan program dan kegiatan sesuai

ada kerangka acuan pelaksanaan kaji banding

berdasarkan wawancara ada pertemuan terkait
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kajibanding tapi tidak dilengkapi bukti foto lengkapi dokumen pertemuan dalam rangka
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji kegiatan dan daftar hadir pertemuan serta pelaksanaan kaji banding seperti undangan foto
KRITERIA 3.1.7. 1 banding. notulen kegiatan daftar hadir dan notulen rapat

berdasarkan wawancara proses penyusunan

instrumen kaji banding melibatkan pimpinan
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung puskesmas dan penanggungjawab upaya
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana puskesmas namun bukti berupa foto dan daftar lengkapi dokumentasi pertemuan terkait
2 menyusun instrumen kaji banding. hadir tidak didokumentasikan penyusunan instrumen kajibanding

Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk
4 mengidentifikasi peluang perbaikan.
5 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
kegiatan kaji banding sesuai dengan rencana
pelaksanaan ada laporan pelaksanaan
kajibanding sesuai instrumen yang disusun
ada bukti analisis kaji banding tapi tidak buat identifikasi peluang peluang perbaikan dari
dicantumkan peluang peluang perbaikan hasil kajibanding
ada rencana tindaklanjut kaji banding yang
disusun

Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan ada tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
maupun dalam pelaksanaan program dan pelayanan seperti mengaktifkan kembali call
6 kegiatan. center untuk menerima umpan balik pelanggan

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji belum dilakukan evaluasi pelaksanaan kaji lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
7 banding, tindak lanjut dan manfaatnya. banding kajibanding
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia SOP lengkap dengan rincian sumber

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan identifikasi masalah pesan teks sms telepon
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kotak saran minilokakarya LS Minilokakarya LP Kedepan perlu hati hati membedakan mana
KRITERIA 4.1.1. 1 yang merupakan sasaran kegiatan. dan SMD bukti telusur ditempat terpisah kebutuhan mana keinginan masyarakat

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
2 UKM Puskesmas.
KAK dan SOP ada KAK cukup lengkap dengan Perlu perbaikan sedikit pada KAK khususnya
step stepnya sayangnya belum memuat tata pada paragraf cara analisis hasil dan masalahnya
nilai cara analisisnya belum tersedia dan memuat tata nilai

Hasil identifikasi masalah yang ditunjukkan Identifikasi kebutuhan dan harapan

diperoleh dari evaluasi kinerja program dari masayarakat dan seterusnya harusnya
Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai sumber lain belum tersedia sesuai KAK dan SOP dilakukan sesuai pendekatan yang disebutkan
3 masukan untuk penyusunan kegiatan. yang dibuat dalam KAK dan SOP yang sudah dibuat

Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4 individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
Kegiatan kegiatan yang ditetapkan hanya
bersumber dari analisis program belum
mempertimbangkan pendekatan lain yang
disebutkan dalam KAK SOP yang sudah dibuat
sehingga sulit disebut sebagai hasil identifikasi
kebutuhan masyarakat sasaran dan lain lain
Elemen Penilaian ini meminta kegiatan yang
diperoleh berdasarkan hasil analisis dari
kegiatan sebelumnya ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas lalu dikomunikasikan kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran
termasuk dengan LP dan LS

Elemen Penilaian ini meminta kegiatan yang

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
5 maupun individu yang menjadi sasaran.
Bukti komunikasi ada meskipun yang
dikomunikasikan bukan kegiatan hasil
sebelumnya
diperoleh berdasarkan hasil analisis dari
kegiatan sebelumnya ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas lalu dikomunikasikan kepada
masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran
termasuk dengan LP dan LS

Elemen Penilaian ini meminta kegiatan yang

diperoleh berdasarkan hasil analisis dari
Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kegiatan sebelumnya ditetapkan oleh Kepala
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan Ada kegiatan pertemuan dengan lintas program Puskesmas lalu dikomunikasikan kepada
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan Lintas Sektor namun yang dikomunikasikan masyarakat kelompok masyarakat dan sasaran
6 pelaksanaan kegiatan UKM bukan rangkaian dari kegiatan sebelumnya termasuk dengan LP dan LS

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Masing masing Program sudah menyusun RUK
2019 meskipun kegiatan yang disusun belum
sepenuhnya mencerminkan kebutuhan
masyarakat
Tim UKM kedepannya harus mampu menyusun
rencana kegiatan masing masing program UKM
berdasarkan hasil IMD IKH yang sudah dilakukan
sebagaimana yang diminta dalam kriteria 4 1 1
ini

KAK perlu diperluas dengan mempertimbangkan

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM kemajuan teknologi informasi dan media sosial
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk saat ini selanjutnya Puskesmas harus konsisten
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan KAK sudah ada sayangnya media umpan balik melaksanakan pengumpulan umpan balik
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan untuk memperoleh umpan balik yang pelaksanaan kegiatan sesuai yang tertuang
KRITERIA 4.1.2. 1 UKM Puskesmas. disebutkan masih terbatas dalam KAK yang sudah dibuat

Kedepan semua program UKM harus membuka

sudah tersedia sayangnya hanya untuk
posyandu saja Selain itu analisisnya kurang
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan tajam belum bisa menemukan akar masalah
2 dan dianalisis. yang sesungguhnya
diri dan memberi akses yang luas kepada
masyarakat untuk memberi umpan balik
tentang pelaksanaan kegiatan selanjutnya
lakukan analisis masalah untuk menemukan
akar masalahnya

Kedepan semua program UKM harus membuka

Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
3 dengan lintas sektor terkait.
sudah tersedia sayangnya hanya untuk
posyandu saja Selain itu analisisnya kurang
tajam belum bisa menemukan akar masalah
yang sesungguhnya
diri dan memberi akses yang luas kepada
masyarakat untuk memberi umpan balik
tentang pelaksanaan kegiatan selanjutnya
lakukan analisis masalah untuk menemukan
akar masalahnya

Hasil identifikasi umpan balik yang diperoleh

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
Ada matriks yang dibuat yang berisi catatan
untuk perbaikan beberapa program UKM
kedepannya
dari Elemen Penilaian 1 2 sebelumnya perlu
dilakukan pembahasan bersama di puskesmas
untuk mempertajam masalah dan solusinya
termasuk dengan LP LS agar dapat dilakukan
perbaikan pelaksanaan program UKM
kedepannya

Kedepan Jika proses sudah dilakukan dengan

benar dalam mengidentifikasi membahas solusi
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap dan kegiatan yang sesuai selanjutnya perlu
perbaikan rencana maupun pelaksanaan Tindak lanjut ada yang tersedia untuk gizi saja dievaluasi kembali sekaligus melakukan tndak
5 kegiatan. kegiatan posyandu dan lain lain lanjut untuk perbaikan yang diperlukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
KRITERIA 4.1.3. 1 pedoman/acuan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
2 teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
4 dievaluasi.
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
5 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
KRITERIA 4.2.1. 1 dengan rencana.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana dinilai kompetensi petugas dengan data yang
2 yang kompeten.
Dokumen identifikasi permasalahan kegiatan
pelaksanaan UKM baru sebagian UKM saja
belum mencakup semua UKM
Cukup banyak program inovasi seperti
KEBERSIHAN KEBERSAMAAN DAN
KEDISIPLINAN
Tersedia beberapa bukti penyampaian inovasi
meskipun belum lengkap
sudah dibuat untuk beberapa inovasi yang ada
Belum dievaluasi dengan ssi yang diharapkan
namun sudah ada beberapa catatan yang
menujukkan sudah dikomunikasikan meskipun
masih terbatas
Perbaiki jadwal yang dibuat dengan melengkapi
info lainnya misalnya tanggal dibuatnya dan lain
Sudah ada jadwal kegiatan untuk 2019 lengkap lain
Ada data Kepegawaian sayangnya belum bisa
tersedia di dokumen tersebut
Elemen Penilaian ini sebenarnya meminta
dilakukan identifikasi permasalahan dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan semua
UKM khususnya dalam proses
penyelenggaraanya termasuk jika diperlukan
penyesuaian atau perubahan regulasi
pengembangan teknologi mendorong lahirnya
inovasi yang perlu dituangkan dalam pedoman
atau acuan program UKM
Program inovasi tersebut sebaiknya dibuatkan
dokumen lengkap latar belakang tujuan
sasaran tahapan kegiatan instrumen hasil
kegiatan dan monitoring evaluasinya
Peluang inovatif perlu dibahas di forum yang
lebih luas termasuk dengan Lembaga Swadaya
Masyarakat maupun pihak swasta untuk
masukan dan partisipasi yang lebih luas dari
masayarakat kedepannya
Elemen Penilaian ini meminta dilakukannya
penyelenggaraan kegiatan inovasi secara
komprehensif direncanakan dilaksanakan
dievaluasi
Pada Elemen Penilaian ini yang diminta adalah
evaluasi terhadap inovasi kegiatan bersama
dengan lintas program lintas sektor terkait dan
Dinas Kesehatan
Data kepegawaain yang dimiliki oleh PKM perlu
diperbaiki agar bisa dinilai kompetensi petugas
UKM dan diupdate sesuai dengan
perkembangan kompetensi staff
 Kedepan untuk memperkuat pembuktian
puskesmas bisa membuat visualisasi foto dulu
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Ada bukti penyampaian informasi termasuk dimana informasi atau jadwal itu disampaikan
3 diinformasikan kepada sasaran. yang didistribusi ke desa atau kelurahan ditempel dan lain lain

Masing masing pelaksana atau koordinator UKM

Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
4 yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan kegiatan.
PKM harus melengkapi bukti pelaksanaan
kegiatannya sesuai jadwal masing masing
ada matriks tertulis sesuai tidak sesuai waktu misalnya dengan membuat ceklist monitoring
sasaran dan tempat meskipun belum dilengkapi pelaksanaan kegiatan untuk memudahkan
dengan instrumen pendukung untuk penelusuran dan pengecekan kelengkapan
memudahkan penelusuran dokumen sesuai persyaratan akreditasi
sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya

Yang ditampilkan adalah catatan pertemuan LS Elemen Penilaian ini sebenarnya merupakan
untuk penyampaian tentang akreditasi kelanjutan dari Elemen Penilaian sebelumnya
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada meskipun kegiatan penyampaian informasi dimana yang diminta dikomunikasikan adalah
masyarakat, kelompok masyarakat, individu sesuai yang diminta sebenarnya sudah kegiatan yang direncanakan sesuai hasil IKH IMD
KRITERIA 4.2.2. 1 yang menjadi sasaran. dilaksanakan dst

Kedepan notulensi kegiatan harus dibuat dan

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Tersdeia dokumen pertemaun rutin cukup ditulis lengkap dan jelas agar mudah dibaca oleh
2 lintas program terkait. lengkap semua orang

Kedepan notulensi kegiatan harus dibuat dan

Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada ditulis lengkap dan jelas agar mudah dibaca oleh
3 lintas sektor terkait. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan dimaksud semua orang

Tim UKM harus melakukan evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang disampaikan sesuai
dengan elemen penilaian sebelumnya kepada
sasaran Untuk memudahkan UKM PKM bisa
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Ada catatan yang ditampilkan sayangnya bukan membuat ceklist pemahaman kepada peserta
yang disampaikan kepada sasaran, lintas evaluasi terhadap penyampaian informasi yang yang bisa dinilai sebelum dan sesudah
4 program, dan lintas sektor terkait. disampaikan penyampaian

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
5 penyampaian informasi.
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh evaluasi atau kesimpulan mudah atau tidaknya
KRITERIA 4.2.3. 1 masyarakat.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat
2 atau sasaran.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
3 dengan jelas kepada masyarakat.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses untuk semua program UKM meskipun belum
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan ada indikator bagaimana yg mereka sebut
5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Tindak lanjut evaluasi yang diminta adalah
terhadap hasil pelaksanaan penyampaian
informasinya kepada masyarakat LP LS dalam
memperoleh akses informasi yang cukup Untuk
Ada catatan yang ditampilkan sayangnya bukan keperluan penilaian akreditasi maka semua
evaluasi terhadap penyampaian informasi yang perlu terdokumentasi dengan baik sebagai bukti
disampaikan pelaksanaan kegiatan
Untuk memastikan bahwa waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM mudah diakses oleh
Ada catatan berupa matrik kegiatan yang isinya masyarakat maka masing masing pelaksana
UKM bisa mengembangkan ceklist penilaian dan
diakses membuat indikator kemudahan akses dimaksud
Untuk mendukung pembuktian setiap UKM
Kegiatan UKM semua dilaksanakan dengan cara perlu melengkapi catatan metode dan teknologi
yang sudah dikenal oleh masyarakat selama ini untuk setiap UKM
ada alur kegiatan yang dibuat dalam bentuk Beberapa program yang tahapan kegiatannya
narasi beberapa dalam bentuk gambar Bukti masih bersifat narasi perlu dilengkapi dengan
sosialisasi yang ditampilkan adalah dari gambar untuk memudahkan masyarakat
pertemuan rutin memahaminya
Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses
masyarakat maka setiap program UKM dapat
ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau
untuk semua program UKM meskipun belum dengan membuat indikator kemudahan akses
ada indikator bagaimana yg mereka sebut Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan
aksesnya mudah atau sulit evaluasi dan tindak lanjutnya
Untuk memudahkan evaluasi terhadap akses
masyarakat maka setiap program UKM dapat
ada catatan evaluasi dalam bentuk matriks mengembangkan sendiri ceklist penilaian atau
dengan membuat indikator kemudahan akses
Dengan demikian kelak akan mudah dilakukan
aksesnya mudah atau sulit evaluasi dan tindak lanjutnya
 Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
6 UKM
Ada kejelasan informasi waktu dan tempat
termasuk jika terjadi perubahan jika dinilai dari
jadwal yang dibuat serta Standar Operasional
Prosedur yang sudah ada
Masing masing pelaksana UKM
bertanggungjawab terhadap kejelasan jadwal
dan kejelasam informasi yang disampaikan
kepada masyarakat sasaran program masing
masing

Penanggung jawab dan pelaksana UKM harus

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk memahami kebijakan tersebut agar penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan Sudah tersedia Standar Operasional Prosedur waktu pelaksanaan kegiatan tidak dbuat secara
KRITERIA 4.2.4. 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. dimaksud lengkap dan jelas sepihak tanpa melibatkan sasaran

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk Penanggung jawab dan pelaksana UKM harus
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan memahami kebijakan tersebut agar penyusunan
kegiatan dengan lintas program dan lintas Sudah tersedia Standar Operasional Prosedur waktu pelaksanaan kegiatan tidak dbuat secara
2 sektor terkait. dimaksud lengkap dan jelas sepihak tanpa melibatkan sasaran

Monitoring pelaksanaan kegiatan untuk

Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang
3 direncanakan.
Sudah dibuat hanya saja belum memuat
monitoring tepat sasaran
program UKM harusnya mengikuti Standar
Operasional Prosedur yang telah dibuat
dilaksanakan secara rutin yang didukung oleh
bukti rekam jejak untuk memudahkan
penelusuran

Untuk memudahkan monitoring pelaksanaan

program UKM maka Penanggung jawab UKM
dapat membuat cek list yang memuat ketepatan
waktu pelaksanaan ketepatan terhadap sasaran
tempat dan lain lain untuk semua program
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan UKM baik esensial maupun pengembangan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan Ada evaluasi terhadap ketepatan waktu sasaran Selanjutnya diisi saat monev data tersebut
4 sasaran dan tempat pelaksanaan. dan tempat pelaksanaan secara sederhana kemudian ditindaklanjuti jika ada masalah

Untuk memudahkan monitoring pelaksanaan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Bentuk tindak lanjut yang ditunjukkan berupa
perubahan jadwal
program UKM maka Penanggung jawab UKM
dapat membuat cek list yang memuat ketepatan
waktu pelaksanaan ketepatan terhadap sasaran
tempat dan lain lain untuk semua program
UKM baik esensial maupun pengembangan
Selanjutnya diisi saat monev data tersebut
kemudian ditindaklanjuti jika ada masalah
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
KRITERIA 4.2.5. 1 pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
2 pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
3 pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
4 Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
5 lanjut yang dilakukan.
Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
KRITERIA 4.2.6. 1 masyarakat/sasaran.
Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
2 terhadap keluhan yang disampaikan.
yang ditampilkan adalah analisis cakupan
terhadap target
yang ditampilkan adalah analisis cakupan
terhadap target
Bentuk rencana dan tindak lanjut yang
ditampilkan adalah dari analisis cakupan
masalah program
Karena rencana tindak lanjut yang dibuat
didasarkan cakupan program maka masalah
sebenarnya dalam pelaksanaan tidak diketahui
dengan tepat termasuk evaluasinya
Karena rencana tindak lanjut yang dibuat
didasarkan cakupan program maka masalah
sebenarnya dalam pelaksanaan tidak diketahui
dengan tepat termasuk evaluasinya
Sudah dibuat SK namun belum mengakomodir
perkembangan media sosial saat ini
dimasyarakat seperti pesan teks sms
Whatsapp Facebook dan lain lain
SK yang dilampirkan sama dengan menangkap
keluhan belum menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi informasi Media sosial
saat ini atau melalui yang mudah diterima atau
dilihat atau diakses hasil umpan baliknya
Tim UKM perlu fokus mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan akan lebih bagus jika
masing masing program dapat membuatnya
Hail identifikasi yang diperoleh sesuai Elemen
Penilaian 1 diatas harus dilakukan analisis untuk
memperoleh akar permasalahan kegiatan
Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis
terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan dapat dilakukan dengan benar maka
rencana tindak lanjut akan mudah dibuat Tim
UKM harus berlatih melakukan PDCA secara
rutin
Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis
terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan dapat dilakukan dengan benar maka
rencana tindak lanjut akan mudah dibuat Tim
UKM harus berlatih melakukan PDCA secara
rutin
Jika pelaksanaan identifikasi dan analisis
terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan dapat dilakukan dengan benar maka
rencana tindak lanjut akan mudah dibuat Tim
UKM harus berlatih melakukan PDCA secara
rutin
Kebijakan tentang media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarat sangat penting
mempertimbangkan media yang digunakan
temasuk penggunaan media sosial saat ini untuk
memberi akses yang luas keada masyarakat di
PKM
SK yang dimaksud Elemen Penilaian ini
merupakan kebalikan dari SK Elemen Penilaian 1
yakni umpan balik atau respon puskesmas atas
keluhan yang diterima

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
3 terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
4 lanjut terhadap keluhan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan
informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah
5 dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan
KRITERIA 4.3.1. 1 pedoman/acuan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
2 indikator yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah Ada data capaian kinerja 2018 dan 2019 analisis capaiannya tidak sesuai target perlu dianalisis
3 ditetapkan.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
4 perbaikan.
Analisis terhadap keluhan yang masuk dari
keluhan terhadap beberapa program UKM semua media yang digunakan harus dilakukan
esensial hanya sebagian dan belum tersedia analisis untuk mengetahui akar
untuk UKM lainnya permasalahannya
Setiap tindak lanjut terhadap hasil analisis dari
bagi yang dibuat diatas ada analisis sederhana keluhan masyarakat harusnya dilakukan dan
tindak lanjutnya bukti masih kurang disiapkan bukti pendukungnya
Jika semua perintah dari Elemen Penilaian 1 4
sudah dilakukan dengan baik maka PKM
harusnya mampu memberikan informasi umpan
ada namun hanya disampaikan langsung ke balik dan tindak lanjut yang telah dilakukan
yang mengeluh puskesmas
Ada SK tentang indikator capaian program yang Pengelola UKM perlu memahami dengan baik
mengacu pada Standar Pelayanan Minimal SPM bagaimana cara menetapkan indikator program
dan target Dinas Kesehatan Kabupaten serta bagaimana mencapainya
Pengelola UKM perlu memahami dengan baik
bagaimana cara menetapkan indikator program
Tersedia cukup baik untuk semua program serta bagaimana mencapainya
Setiap program UKM khususnya yang
belum tajam untuk mencari akar masalahnya
Kepala puskesmas beserta Penanggung jawab
dan pelaksana UKM harus membiasakan diri
melakukan analisis masalah berdasarkan data
rill dilapangan sehingga tindak lanjut yang
Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya dibuat dapat memberi perbaikan pada semua
meskipun banyak yang belum sesuai dengan kegiatan UKM di PKM serta
akar masalahnya karena hasil analisis yang mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan
belum tajam tindak lanjut

Hasil analisis dan tindak lanjut
5 didokumentasikan.
Ada catatan dan matriks tindak lanjutnya
meskipun banyak yang belum sesuai dengan
akar masalahnya karena hasil analisis yang
belum tajam
Kepala puskesmas beserta Penanggung jawab
dan pelaksana UKM harus membiasakan diri
melakukan analisis masalah berdasarkan data
rill dilapangan sehingga tindak lanjut yang
dibuat dapat memberi perbaikan pada semua
kegiatan UKM di PKM serta
mendokumentasikan semua bukti pelaksanaan
tindak lanjut
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada SK persyaratan kompetensi yang sudah SK persyaratan kompetensi ini harus dijadikan
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM dibuat Persyaratan Jabatan yang dicantumkan pedoman bagi PKM untuk menempatkan atau
KRITERIA 5.1.1. 1 Puskesmas. untuk UKM esensial dan Pengembangan memberi tugas kepada stafnya

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Kedepannya SK untuk Penanggungjawab UKM
2 persyaratan kompetensi. Ada Surat Keputusan yang sudah diperbaharui untuk dapat dipahami bagi yang bersangkutan

Kepala Puskesmas melakukan analisis Sudah dibuat analisis namun isinya ada Beberapa persyatan umum yang disebutkan
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM persyaratan umum dan persyaratan kompetensi bukan berkaitan dengan kompetensi sehingga
3 Puskesmas. dicampur campur perlu direvisi kembali

Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Untuk gap yang diperoleh belum ada rencana Untuk kedepannya dibuatkan analisis gap dan
4 Puskesmas. tindak lanjutnya dibuat tindak lanjutnya

Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan Sudah ada SK kewajiban mengikuti orientasi
KRITERIA 5.1.2. 1 orientasi. dimaksud perlu perbaikan pada redaksi SK yang dibuat harus konsisten dilaksanakan

Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan ada kerangka acuan untuk orientasi hanya perlu
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab pebaikan dengan pada agenda orientasi jumlah Perlu ditambahkan agenda orientasi dan
2 maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. hari dan seterusnya cantumkan jumlah harinya

Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan Sudah dilaksanakan dengan baik untuk petugas segera melakukan orientasi bagi petugas yang
3 sesuai dengan kerangka acuan. baru yang baru ditugaskan baru namun belum sempat ikut orientasi

Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Yang dievaluasi pada elemen ini adalah
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung ada lembar atau catatan evaluasi dalam bentuk pelaksanaan kegiatan orientasinya yakni proses
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru matriks namun belum didukung oleh bukti pembelajarannya apakah sudah efektif efesien
4 ditugaskan. proses dan sudah sesuai dengan KAK yang dibuat

Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari Sudah dibuat KAK tentang tujuan sasaran Tata nilai perlu dipertimbangkan untuk
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh dengan TATANILAI belum lengkap untuk setiap membuat definisi operasionalnya dan termuat
KRITERIA 5.1.3. 1 Kepala Puskesmas. UKM di setiap UKM

Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Ada dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, dimaksud meskipun belum ada secara khusus Perlu dipertimbangkan sosialisasi juga dilakukan
2 lintas program dan lintas sektor terkait. untuk sasaran pada sasaran atau masyarakat

Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
3 dipahami dengan baik.
ada dokumen yang ditampilkan namun bukan
bukti dilakukan evaluasi dimaksud
Pada elemen penilian ini yang diminta dievaluasi
adalah penyampaian informasinya apakah
dipahami efektif dan efesien PKM bisa
membuat quesioner umpan balik dari peserta
maupun pertemuan kecil untuk mengevalusai
setiap selesai melakukan penyuluhan atau
penyamapaian informasi kepada masyarakat LS
dan lain lain

Bukti pelaksanaan pembinaan oleh Penanggung

Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan jawab UKM tersedia dalam bentuk jadwal
pembinaan kepada pelaksana dalam bulanan hanya bersifat pertemuan saja Pembinaan bisa dilakukan bukan hanya dalam
KRITERIA 5.1.4 1 melaksanakan kegiatan. dilengkapi notulensi kegiatan bentuk pertemuan

Penanggung jawab UKM harus melakukan

Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2 yang berlaku.
pembinaan tentang program UKM kepada para
pelaksana UKM baik esensial maupun
pengembangan bukan hanya melalui pertemuan
Dalam notulen juga tersedia info tentg program tapi juga bisa saat melakukan monitoring
lain di luar yg disebutkan Elemen Penilaian kegiatan supervisi dan lain lain

Untuk memudahkan dalam pembinaan

Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Penanggung jawab UKM harusnya mengacu
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- dilakukan secara periodik meskipun baru kepada pedoman SOP pembinaan yang telah
3 waktu tertentu sesuai kebutuhan. melalui pertemuan saja dibuat

Penanggung jawab UKM Puskesmas Untuk memudahkan dalam pembinaan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan Penanggung jawab UKM harusnya mengacu
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada dilakukan secara periodik meskipun baru kepada pedoman SOP pembinaan yang telah
4 lintas program dan lintas sektor terkait. melalui pertemuan saja dibuat

Dalam wawancara dengan petugas maupun Setiap koordinasi yang dilakukan hakikatnya
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan konfirmasi ke pelaksana proses koordinasinya tidak sulit melakukan pendokumentasian Bisa
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada sudah berjalan meskipun belum optimal dan dengan buka catatan harian kegiatan lapangan
5 lintas program dan lintas sektor terkait. sangat minim dalam pendokumentasian dan lain lain

Ada kejelasan peran lintas program dan lintas Rincian Peran LP belum ada Peran LS sudah ada
sektor terkait yang disepakati bersama dan namun belum disepakati bersama meskipun
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM demikian terdapat tanda tangan perorangan
6 Puskesmas. dilembar tepisah tersedia lengkap kejelasan peran LP LS harus disepakati bersama
 Untuk kepentingan perbaikan program UKM
PKM kedepan maka seharusnya puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan melakukan evaluasi termasuk tindak lanjutnya
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Ada evaluasi yang dilakukan melalui pertemuan jika diperlukan perbaikan terhadap hasil
komunikasi dan koordinasi lintas program dan LS LP belum fokus pada peran lintas program pelaksanaan komunikasi atau koordinasi dengan
7 lintas sektor. dan LS nya lintas sektor yang dilakukan oleh Tim UKM

Semua UKM termasuk Program Pengembangan

Sudah dibuat identifikasi resiko untuk semua sebaiknya melakukan identifikasi resiko dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan program secara lengkap sudah dibuat meskipun menguraikan resiko yang mungkin terjadi dari
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko beberapa kurang tepat dalam menganalisis sisi petugas sisi masyarakat dan lingkungan
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam penyebabnya belum seusia sebab dan akibat dengan demikian akan memudahkan dilakukan
KRITERIA 5.1.5. 1 pelaksanaan kegiatan. analisa perlu diperbaiki upaya minimalisasi resikonya

Analisis resiko perlu dilakukan dengan

menggunakan instrumen manjemen risiko selain
untuk mengetahui akar masalah yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sudah ada analisis risiko meskipun belum menyebabkan atau yang mungkin terjadi RCA
2 pelaksana melakukan analisis risiko. menggunakan instrumen manajemen risiko dan FMEA

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Mengusulkan kepada Kabupaten agar dilakukan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan Beberapa program yang dibuat ada rencana workshop keselamatan pasien atau manajemen
3 dan minimalisasi risiko. untuk minimalisasinya risiko baik untuk petugas UKP maupun UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Mengusulkan kepada Kabupaten agar dilakukan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Untuk kegiatan yang sudah dibuat identifikasi workshop keselamatan pasien atau manajemen
4 minimalisasi risiko. terdapat catatan minimalisasi risiko risiko baik untuk petugas UKP maupun UKM

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Kedepan jika Elemen Penilaian 1 4 sudah
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Ada catatan dalam bentuk matriks meskipun dilakukan dengan benar maka proses tersebut
5 minimalisasi risiko. belum tepat sesuai yang diminta harus dievaluasi oleh puskesmas

Kedepan jika sudah terlatih maka Untuk resiko

Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota.
Tidak tersedia dokumen dengan alasan belum
terjadi KTD
kejadian yang sudah terjadi bisa menggunakan
metode RCA Root Causes Analisis sedangkan
jika belum terjadi bisa menggunakan metode
FMEA Failure Mode and Effect Analisis
selanjutnya melaporkan kepada jenjang
diatasnya
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan sasaran dalam survei Kebijakan yang sudah dibuat harus dijadikan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Sudah tersedia SK dimaksud meskipun perlu acuan bagi Penanggung jawab dan pelaksana
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM singkronisasi kembali dengan SOP yang telah UKM dalam memfasilitasi peran serta
KRITERIA 5.1.6. 1 Puskesmas. dibuat masyarakat dan sasaran

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Segera membuat KAK dan menyusun rencana
rencana, kerangka acuan, dan prosedur tersedia SOP Pemberdayaan namun belum pemberdayaan pelaksanaan monitoring dan
2 pemberdayaan masyarakat. tersedia KAK dan rencana pemberdayaannya evaluasinya

Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Yang ditampilkan SOP SMD dan sudah ada Keterlibatan masyarakat sangat diperlukan
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, keterlibatan masyarakat sementara untuk termasuk saat minitoring dan evaluasi
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM pelaksanaan monitoring dan evaluasinya masih pelaksanaan UKM oleh karena itu Tim UKM
3 Puskesmas. terbatas harus berupaya mengoptimalkan

Untuk memudahkan pendokumentasian setiap

PKM sudah melakukan komunikasi namun Penanggung jawab melakukan komunikasi
belum sepenuhnya menggunakan semua media dengan masyarakat atau sasaran maka
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan yang ditetapkan selain itu dokumentasinya Penanggung jawab UKM dapat membuat buku
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, minim karena ada kebingungan dari Tim UKM catatan harian atau visualisasi kegiatan dan
4 melalui media komunikasi yang ditetapkan. apa yang harus di dokumentasikan lain lain

Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Dari wawancara sebenarnya ada beberapa Puskesmas harus terus mendorong agar
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan yang sifatnya swadaya meskipun kontribusi masyarakat dan swasta semakin baik
5 masyarakat serta kontribusi swasta. jumlahnya kecil kedepannya

Untuk RUK 2019 sudah tersedia RPK 2018 ada Tim UKM dan perencana puskesmas harus
Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi meskipun integrasi program belum banyak yang mampu mengintegrasikan semua program
KRITERIA 5.2.1. 1 dalam RUK Puskesmas. dapat dilihat terutama antara RUK dan RPK nya

Tim UKM dan perencana puskesmas harus

Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK 2018 sudah berjalan sesuai yang mampu mengintegrasikan semua program
2 dalam RPK Puskesmas. diharapkan terutama antara RUK dan RPK nya

Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada Ada kejelasan sumber pembiayaan seperti DOP Rencana kegiatan lain dengan pembiyaan dari
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD BOK APBN JKN kecuali yang sumber lain perlu dicamtumkan dan dilengkapi
3 APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. bersumber swadaya belum ada termasuk swadaya masyarakat

KAK sebagian besar sudah ada meskipun

Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun banyak yang perlu perbaikan terutama pada isi Segera melengkapi KAK bagi program UKM yang
4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. atau narasinya belum memuat tata nilai
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
5 UKM Puskesmas dan Pelaksana. ada jadwal kegiatan untuk 2018 dan 2019 Kedepannya jadwal kegiatan untuk dipedomani

Tim UKM perlu bersama sama mempelajari

Kajian kebutuhan masyarakat (community yang ditampilkan adalah analisis capaian bagaimana kajian kebutuhan masyarakat dan
KRITERIA 5.2.2. 1 health analysis) dilakukan. program UKM sasaran dilakukan
 Tim UKM perlu bersama sama mempelajari
yang ditampilkan adalah analisis capaian bagaimana kajian kebutuhan masyarakat dan
2 Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan program UKM sasaran dilakukan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, Pembahasan hasil kajian dilakukan melalaui
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran pertemuan rutin bulanan PKM namun hanya Yang dibahas adalah hasil kajian kebutuhan
3 dalam penyusunan RUK. dari hasil analisis capaian program masyarakat

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan Elemen Penilaian ini menginginkan agar hasil
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan kajian menjadi dasar penyusunan atau
4 harapan sasaran dalam penyusunan RPK. hasil kajian dari cakupan program saja penyesuaian kembali RPK yang dibuat

Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah lengkap

Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tersedia namun kedepan perlu catatan untuk
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau Jadwal kegiatan ada lengkap untuk 2018 dan bukti bahwa jadwal tersebut sudah
5 sasaran. 2019 memperhatikan kebutuhan masyarakat

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

Lengkap namun jabatan tertulis perawat penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Pelaksana Lanjutan perawat gigi bidan ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
KRITERIA 5.2.3. 1 monitoring pelaksanaan kegiatan. pelaksana dan seterusnya peraturan lokal yang ada

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Sudah ditetapkan namun perlu perbaikan ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
2 prosedur yang jelas. dalam penulisan sangat panjang sekali peraturan lokal yang ada

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

Dilakukan pembahasan terhadap hasil penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
3 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. belum ada tanggungjawab dan wewenang peraturan lokal yang ada

Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika
ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
4 masyarakat atau sasaran.
Perlu direview dan didiskusikan kembali agar
penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Sudah tersedia namun masih belum jelas mana ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
yang betul betul tugas pokok mana bukan peraturan lokal yang ada
 Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan Sudah disosialisasikan meskipun banyak yang ujuan sosialisasi adalah agar petugas memahami
5 dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. belum bisa menyenut atau menjelaskannya tugasnya

Keseluruhan proses dan hasil monitoring Ada daftar telah menerima dokumen dimaksud Distribusi uraian tugas perlu dilengkapi dengan
6 didokumentasikan. untuk setiap staff bukti tanda terima oleh semua staff UKM

Beberapa bukti pelaksanan harus dilengkapi

mulai dari undangan daftar hadir notulensi dan
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Ya antara lain melalui pertemuan lokakarya foto foto kegiatan sebagai bentuk
7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. mini pertanggungjawaban kegaiatan

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Lengkap namun jabatan tertulis perawat penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Pelaksana Lanjutan perawat gigi bidan ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
KRITERIA 5.3.1. 1 Puskesmas. pelaksana dan seterusnya peraturan lokal yang ada

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Sudah ditetapkan namun perlu perbaikan ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
2 oleh Kepala Puskesmas. dalam penulisan sangat panjang sekali peraturan lokal yang ada

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
3 kewenangan. belum ada tanggungjawab dan wewenang peraturan lokal yang ada

Perlu direview dan didiskusikan kembali agar

penulisan uraian tugas mengikuti pedoman yang
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Sudah tersedia namun masih belum jelas mana ada baik tentang puskesmas akreditasi maupun
4 integrasi. yang betul betul tugas pokok mana bukan peraturan lokal yang ada

Uraian tugas disosialisasikan kepada Sudah disosialisasikan meskipun banyak yang Tujuan sosialisasi adalah agar petugas
5 pengemban tugas belum bisa menyebut atau menjelaskannya memahami tugasnya

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada Ada daftar telah menerima dokumen dimaksud Distribusi uraian tugas perlu dilengkapi dengan
6 pengemban tugas. untuk setiap staff bukti tanda terima oleh semua staff UKM

Beberapa bukti pelaksanan harus dilengkapi

mulai dari undangan daftar hadir notulensi dan
Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Ya antara lain melalui pertemuan lokakarya foto foto kegiatan sebagai bentuk
7 program terkait. mini pertanggungjawaban kegaiatan

Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
KRITERIA 5.3.2. 1 tugas.
Ada yang ditampilkan dalam bentuk catatan
atau tabulasi sayangnya tidak disertai data
pendukung catatan rekam jejak prosesnya
Dalam pelaksanaan monev uraian tugas
Penanggung jawab UKM oleh Kepala Puskesmas
atau oleh Penanggung jawab UKM ke pelaksana
perlu dibuatkan alat bantu monitoring misalnya
ceklist atau buku catatan monitoring dan lain
lain yang bisa diisi secara berkala atau gradual
lalu diarsipkan sebagai bukti proses

Dalam pelaksanaan monev uraian tugas

Penanggung jawab UKM oleh Kepala Puskesmas
atau oleh Penanggung jawab UKM ke pelaksana
perlu dibuatkan alat bantu monitoring misalnya
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada yang ditampilkan dalam bentuk catatan ceklist atau buku catatan monitoring dan lain
monitoring terhadap pelaksana dalam atau tabulasi sayangnya tidak disertai data lain yang bisa diisi secara berkala atau gradual
2 melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. pendukung catatan rekam jejak prosesnya lalu diarsipkan sebagai bukti proses

Kedepan Kepala Puskesmas dan para

Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
3 monitoring.
Penanggung jawab di PKM harus melakukan
kegaiatan monitoring secara rutin dengan
Karena belum dilakukan dengan baik dan rutin menggunakan catatan atau ceklist monitoring
maka ada kesulitan untuk mengetahui dengan dengan demikian Kepala Puskesmas dan
pasti ada tidaknya hal yang tidak sesuai dengan Penanggung jawab punya dokumen bukti yang
uraian tugas Catatan yang ditampilkan hanya menjadi bahan untuk rekapan data untuk
terdapat tidak ada penyimpangan uraian tugas ditindaklanjuti

Kedepan Kepala Puskesmas dan para

Penanggung jawab di PKM harus melakukan
kegaiatan monitoring secara rutin dengan
menggunakan catatan atau ceklist monitoring
Jika terjadi penyimpangan terhadap dengan demikian Kepala Puskesmas dan
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Karena dalam catatan mereka tidak ada Penanggung jawab punya dokumen bukti yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penyimpangan uraian tugas maka mereka tidak menjadi bahan untuk rekapan data untuk
4 tindak lanjut terhadap hasil monitoring. mempunyai tindak lanjut dimaksud ditindaklanjuti

Puskesmas secara tim atau perorangan

seharusnya tetap bisa melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugasnya untuk memberi ruang
kepada staff untuk perubahan uraian tugas
Kelak setelah satu tahun maka uraian tugas
Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap Dalam Surat Keputusan ditetapkan per satu tersebut dapat segera direvisi dan dimasukkan
KRITERIA 5.3.3. 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. tahun Surat Keputusan kembali

Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
2 penangung jawab dan pelaksana.
Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
3 dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung Dengan alasan belum setahun maka belum
4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam
KRITERIA 5.4.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
2 masing-masing lintas program terkait.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
3 masing-masing lintas sektor terkait.
Dengan alasan belum setahun maka belum
dilakukan
Dengan alasan belum setahun maka belum
dilakukan
dilakukan
Ada peran LP dan LS bersifat umum sayangnya
tidak dilengkapi catatan proses identifikasinya
kapan dilakukan dimana oleh siapa dan
seterusnya
Tidak tersedia dokumen bukti proses
identifikasinya
Tidak tersedia dokumen bukti proses
identifikasinya
Puskesmas secara tim atau perorangan
seharusnya tetap bisa melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugasnya untuk memberi ruang
kepada staff untuk perubahan uraian tugas
Kelak setelah satu tahun maka uraian tugas
tersebut dapat segera direvisi dan dimasukkan
Surat Keputusan kembali
Puskesmas secara tim atau perorangan
seharusnya tetap bisa melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugasnya untuk memberi ruang
kepada staff untuk perubahan uraian tugas
Kelak setelah satu tahun maka uraian tugas
tersebut dapat segera direvisi dan dimasukkan
Surat Keputusan kembali
Puskesmas secara tim atau perorangan
seharusnya tetap bisa melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugasnya untuk memberi ruang
kepada staff untuk perubahan uraian tugas
Kelak setelah satu tahun maka uraian tugas
tersebut dapat segera direvisi dan dimasukkan
Surat Keputusan kembali
Peran LP dan LS harusnya didahului oleh diskusi
atau proses identifikasi peran bersama masing
masing program karena kebutuhan dukungan
setiap program pasti berbeda Selain itu
prosesnya harus direkam dan dokumentasikan
sebagai alat bukti
Peran LP dan LS harusnya didahului oleh diskusi
atau proses identifikasi peran bersama masing
masing program karena kebutuhan dukungan
setiap program pasti berbeda Selain itu
prosesnya harus direkam dan dokumentasikan
sebagai alat bukti
Peran lintas sektor merupakan salah satu kunci
keberhasilan program UKM oleh karena itu
sangat penting dirumuskan bersama dengan
mereka selain itu LS bukanlah bawahan
puskesmas
 Kerangka Acuan perlu merinci tahapan yang
Peran lintas program dan lintas sektor dilakukan hingga lahirnya dokumen peran LP LS
4 didokumentasikan dalam kerangka acuan. Ada hanya perlu perbaikan yang disepakati bersama

Dari wawancara puskesmas maupun lintas

Komunikasi lintas program dan lintas sektor sektor sebenarnya keinginan berperan mereka Perlu diingat selalu untuk bukti koordinasi agar
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan cukup bagus tidak hanya melalui pertemuan mengarsipkan undangan absensi foto kegiatan
5 pertemuan lintas sektor. saja pertemuan terutama notulensi

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan ada Surat Keputusan tentang mekanisme Semua pelaksana UKM harus memahami dan
KRITERIA 5.4.2. 1 prosedur komunikasi dan koordinasi program. Komunikasi dan koordinasi program UKM mempedomani SOP dimaksud

Komunikasi yang dilakukan seharusnya bukan

hanya melalui pertemuan saja namun juga
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan dapat dilakukan dalam bentuk lain sesuai
komunikasi kepada pelaksana, lintas program Ada komunikasi semua program lengkap dlam dengan SOP sebelumnya dan rekam proses
2 terkait, dan lintas sektor terkait. matriks hanya bukti telusur kurang seharusnya tersedia

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Setiap kegiatan UKM perlu didokumentasikan
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas proses koordinasinya dengan LP dan LS
kepada lintas program terkait, lintas sektor Ada komunikasi semua program lengkap dlam terutama notulensi kegiatan perlu dicatat secara
3 terkait, dan sasaran. matriks hanya bukti telusur kurang baik dan lengkap

Kedepan Tim UKM Puskesmas perlu fokus

menyiapkan hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasinya agar rencana tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP dan
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam ada lembar evaluasi meskipun masih sangat LS dapat ditentukan untuk perbaikan
4 pelaksanaan kegiatan. sederhana kedepannya

Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Ada Surat Keputusan pengelolaan program UKM Perlu sinkronisasi antara Surat Keputusan dan
KRITERIA 5.5.1. 1 pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. dan SOP SOP nya

Panduan pengendalian kebijakan dan SOP harus

Ada panduan pengendalian dokumen meskipun dipahami dan dilaksanakan dengan baik oleh
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- belum tercermin secara utuh dalam dokumen Penanggung jawab UKM pelaksana UKM PKM
2 format dokumen yang digunakan dikendalikan. yang tersedia saat ini termasuk dengan Kelompok kerja Admin

Peraturan perundangan dan pedoman- Ada namun belum lengkap dan perlu penataan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan kembali termasuk mencari referensi yang Beberapa pedoman perlu dilengkap dan yang
3 sebagai dokumen eksternal. update ter update

Untuk kemudahan pengaturan masing masing

Catatan atau rekaman yang merupakan hasil UKM harus mengambil peran dalam
pelaksanaan kegiatan disimpan dan Sebagian sudah disimpan dan dikendalikan penyimpanan dan pengendalian dokumen
4 dikendalikan. sebagian belum berkaitan dengan programnya masing masing
 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
KRITERIA 5.5.2. 1 kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 monitoring.
Petugas belum mampu menjelaskan dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami jelas apa maksud SK dan bagaimana langkah
3 kebijakan dan prosedur monitoring. langkah SOP yang sudah dibuat
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melaksanakan monitoring sesuai dengan
4 ketentuan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
5 setiap tahun.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
KRITERIA 5.5.3. 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
2 evaluasi kinerja.
Surat Keputusan Monitoring dimaksud sudah
tersedia
Ada SOP Monitoring dan cukup lengkap langkah monitoring bagi semua program UKM ceklist
langkahnya
Dilakukan tetapi tidak mengikuti SOP tidak
tersedia dokumen kegiatan secera lengkap
Dengan alasan belum satu tahun maka belum
dilakukan evaluasi
ada Surat Keputusan evaluasi kinerja yang sudah mempedomani Surat Keputusan dan Standar
dibuat
ada Standar Operasional Prosedur evaluasi
kinerja
Melengkapi SOP tersebut dengan instrumen
tambahan yang diperlukan antara lain format
perencanaan untuk menyusun jadwal
monitoring bagi semua program UKM ceklist
apa saja yang dimonitoring dan lain lain
Melengkapi SOP tersebut dengan instrumen
tambahan yang diperlukan antara lain format
perencanaan untuk menyusun jadwal
apa saja yang dimonitoring dan lain lain
Penanggung jawab UKM puskesmas harus
memahami kebijakan dan prosedur
monitoringnya sesuai SK dan SOP yang telah
dibuat puskesmas selanjutnya
menerjemahkannya dalam bentuk penyusunan
rencana monitoring dan melengkapi berbagai
instrumen yang diperlukan untuk terlaksananya
monitoring dimaksud
Penanggung jawab UKM puskesmas harus
memahami kebijakan dan prosedur
monitoringnya sesuai SK dan SOP yang telah
dibuat puskesmas selanjutnya
menerjemahkannya dalam bentuk penyusunan
rencana monitoring dan melengkapi berbagai
instrumen yang diperlukan untuk terlaksananya
monitoring dimaksud
Setelah satu tahun puskesmas diminta
mengevaluasi kebijakan dan prosedur
monitoring misalnya apakah penyusunan
rencana monitoring sudah dilaksanakan sejak
awal apakah dapat dilaksanakan apa temuan
dan kendalanya dan seterusnya
Dalam melaksanakan evaluasi Tim UKM harus
Operasional Prosedur yang dibuat
Dalam melaksanakan evaluasi Tim UKM harus
mempedomani Surat Keputusan dan Standar
Operasional Prosedur yang dibuat
 Kunci peningkatan kinerja dapat dilakukan
Sebagian besar bisa menjelaskan kebijakan dan dengan baik salah satunya adalah memahami
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami prosedur evaluasinya meskipun hanya secara dengan baik kebijakan dan prosedur evaluasi
3 kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. garis besarnya kinerja untuk semua petugas UKM

Jika Penanggung jawab UKM mampu melakukan

Penanggung jawab UKM Puskesmas Sudah dilakukan secara periodik tetapi belum evaluasi kinerja secara periodik dan benar
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik berdampak pada peningkatan kinerja secara seharusnya capaian kinerja program tidak ada
4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. maksimal yang jauh dari target capaian

Kedepan setelah cukup 1 tahun PKM diminta

Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Dengan alasan belum satu tahun maka belum mengevaluasi kebijakan dan prosedur evaluasi
5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. dilakukan evaluasi UKM yang ada di PKM ini

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Monitoring dilakukan hanya melalui pertemuan
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dan telaah laporan belum mengikuti SOP Monitoring yang dilakukan harusnya mengikuti
KRITERIA 5.6.1. 1 dengan prosedur yang ditetapkan. monitoring yang sudah dibuat SOP yang sudah dibuat

Sudah dibuat matriks tindak lanjut hanya

Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan kurang dokumen pembuktian terhadap tindak Bukti Rencana Tindak Lanjut nya perlu
2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. lanjut yang dilakukan dilengkapi

Sudah dibuat matriks tindak lanjut hanya

Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan kurang dokumen pembuktian terhadap tindak Bukti Rencana Tindak Lanjut nya perlu
3 didokumentasikan. lanjut yang dilakukan dilengkapi

Penanggung jawab UKM Puskesmas

memberikan arahan kepada pelaksana untuk Catatan minilokakarya dan pertemuan rutin Perlu perbaikan terutama pada poin poin yang
KRITERIA 5.6.2. 1 pelaksanaan kegiatan. UKM disampaikan

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Kajian secara periodik perlu untuk mengetahui
kajian secara periodik terhadap pencapaian Dilakukan melalui minilokakrya dan pertemuan program UKM mana yang tidak mencapai target
2 kinerja. diluar itu Hanya minim bukti atau catatan apa masalahnya dan bagaimana solusinya

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap
3 hasil penilaian kinerja.
Beberapa dilakukan hanya perlu perbaikan
dalam pembuktian kegiatan
pelaksana perlu melatih dan membiasakan diri
melakukan kajian berdasarkan data atau fakta
dilapangan sehingga tindak lanjut yang
dihasilkan dapat menyentuh akar masalah
dalam rangka peningkatan kinerja UKM PKM
kedepannya Selanjutnya memperbaiki
pendokumentaian untuk bukti kegiatan dan
dilaporkan

Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan Beberapa dilakukan hanya perlu perbaikan
4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
5 Puskesmas.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian
KRITERIA 5.6.3. 1 kinerja.
Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling Sudah dilakukan mengikuti prosedur yang
2 sedikit dua kali setahun.
Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
KRITERIA 5.7.1. 1 acuan.
Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
2 lintas sektor terkait.
Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
KRITERIA 5.7.2. 1 Pelaksana.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
dalam pembuktian kegiatan
Dilakukan melalui minilokakrya dan pertemuan
diluar itu Hanya minim bukti atau catatan
Sudah dilakukan mengikuti prosedur yang
sudah dibuat
sudah dibuat
Beberapa ditindaklanjuti beberapa belum
dokumentasi cukup baik dan untuk laporan
dibuat setiap tahun
Hak dan kewajiban sudah tersedia cukup baik
belum mencakup pelayanan luar gedung
Sudah disosialisasikan dalam forum yang
terbatas juga dipasang di tempat pelayanan
Ada Surat Keputusan aturan dan tatanilai yang
sudah dibuat
Sebagian besar mampu menjelaskan meski
belum bisa menjelaskan isi dan definisi masing
masing
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana perlu melatih dan membiasakan diri
melakukan kajian berdasarkan data atau fakta
dilapangan sehingga tindak lanjut yang
dihasilkan dapat menyentuh akar masalah
dalam rangka peningkatan kinerja UKM PKM
kedepannya Selanjutnya memperbaiki
pendokumentaian untuk bukti kegiatan dan
dilaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab dan
pelaksana UKM harus lebih sering bertemu dan
berdiskusi termasuk membiasakan
menggunakan pendekatan PDCA untuk
mempertajam pisau analisis program UKM
berdasarkan data atau angka dilapangan
Ikuti SOP yang sudah dibuat pertajam hasil
analisisnya agar dapat ditindaklanjuti secara
tepat sesuai dengan akar masalah
Penilaian kinerja perlu difokuskan pada program
UKM yang cenderung tidak mencapai target
Hal terpenting dari hasil penilaian kinerja adalah
tindak lanjut yang diharapkan harus
dilaksanakan untuk perbaikan kinerja program
UKM serta bukti pelaksanaannya
Perlu diperbaiki idealnya mencakup pelayanan
dalam dan luar gedung
Sosialisasi sangat penting untuk memberi
kesadaran kepada masyarakat hak dan
kewajibannya
Tatanilai aturan dan budaya yang sudah dibuat
harus selalu dipedomani oleh petugas dalam
melaksanakan tugasnya
Staff UKM harus membiasakan diri membaca
pedoman atau aturan aturan yang ada sebelum
melaksanakan kegiatan

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
3 Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
Dalam wawancara mereka menyatakan
mematuhi sayangnya belum mempunyai alat
bukti atau alat monitoring untuk itu
Pelaksanaan kegiatan UKM yang tidak sesuai
dengan aturan hanya bisa diketahui jika
dilakukan evaluasi secara periodik oleh
Penanggung jawab UKM untuk kemudian
ditindak lanjuti masalahnya misalnya dengan
membuat ceklist penilaian yang isinya tentang
aturan tata nilai dan budaya PKM untuk masing
masing UKM

Pelaksanaan kegiatan UKM yang tidak sesuai

dengan aturan hanya bisa diketahui jika
dilakukan evaluasi secara periodik oleh
Penanggung jawab UKM untuk kemudian
ditindak lanjuti masalahnya misalnya dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Karena merasa semua mematuhi maka mereka membuat ceklist penilaian yang isinya tentang
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan menganggap tidak perlu ada tindak lanjut aturan tata nilai dan budaya PKM untuk masing
4 yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. dimaksud masing UKM
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Komitmen secara berkesinambungan untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan Ada MOU antara Staff Kepala Puskesmas peningkatan kinerja harus terus dijaga mulai
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara dengan Kepala Puskesmas yang ditandatangani dari pimpinan dan para Penanggung jawab
KRITERIA 6.1.1. 1 berkesinambungan. dan diikuti seluruh staff Kelompok kerja

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan Sudah tersedia SK dimaksud berlaku untuk 1 SK peningkatan kinerja ini harus dipahami
2 pelaksanaan UKM Puskesmas. tahun dengan baik oleh pelaksana UKM

Tatanilai sangat penting untuk mengontrol

Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam ada SK Tata nilai Kebersihan Kebersamaan petugas dalam memberikan pelayanan kepada
3 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. dan Kedisiplinan masyarakat

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja Ada lembar hasil evaluasi terhadap pemahaman
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan staff 25 staff dengan masing masing pertanyaan
4 kegiatan UKM Puskesmas. sampling perlu melengkapi bukti untuk telusur

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan Tim UKM merupakan bagian dari Tim mutu Berkoordinasi dengan Ketua Tim Mutu
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas sayangnya Tim UKM belum mampu Puskesmas untuk sinkronisasi dan integrasi
5 Puskesmas. menyusun rencana perbaikan kinerja dimaksud perencanaan

Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab UKM perlu terus

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, menfasilitasi para pelaksana UKM untuk
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk peluang diberikan ke semua UKM saat ini menciptakan program inovasi mengaktifkan
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan Inovasi SEMBUH Sehat makan buah dan proses PDCA agar memudahkan menemukan
6 UKM Puskesmas. SUBSCRIBER Surveilens berbasis Anak Sekolah inovasi yang diperlukan

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama

pelaksana melakukan pertemuan membahas Perlu perbaikan pendokumentasian kegaiatan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu terutama pada notulensi kegiatan rekomendasi
KRITERIA 6.1.2. 1 dilakukan. ada pra minilokakarya setiap bulannya atau RTL kegaiatan

Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
2 Kesehatan Kabupaten/Kota.
Penentuan Indikator program UKM selain
berdasarkan pada Standar Pelayanan Minimal
target kabupaten juga target puskesmas dengan
ada indikator kinerja lengkap masing masing mempertimbangkan ketersediaan dan
UKM kemampuan yang dimiliki PKM
 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
3 berkesinambungan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan ada matriks perbaikan kinerja namun tidak
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
4 penilaian kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja didasari hasil analisis yang benar sehingga RTL
5 secara berkesinambungan.
Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
KRITERIA 6.1.3. 1 evaluasi kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk
2 perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam penyusunan rencana
3 perbaikan kinerja.
Dari wawancara dan diskusi dapat disimpulkan
bahwa komitmen petugas cukup baik meskipun Tandatangan komitmen tidak akan ada artinya
belum maksimal Ada dokumen yang
ditandatangani bersama
didasari hasil analisis yang benar sehingga RTL
selanjutnya juga tidak sesuai
ada matriks perbaikan kinerja namun tidak
selanjutnya juga tidak sesuai
Sudah dilakukan melalui pertemuan rutin
puskesmas baik bulanan maupun tiga bulanan
sayangnya dokumen bukti masih minim
Sudah dilakukan melalui pertemuan rutin
puskesmas baik bulanan maupun tiga bulanan
sayangnya dokumen bukti masih minim
Ada keterlibatan tetapi masih minim dan kurang Notulensi pertemuan harus diperbaiki terutama
alat bukti
jika dalam pelaksanaan tidak didukung bukti
secara berkesimabungan
Harus dibuat dokumen rencana perbaikan
kinerja yang lengkap dan lebih tajam ke akar
masalah dengan membiasakan diri menganalisis
berdasarkan data atau kondisi riil dilapangan
untuk semua kegiatan UKM di PKM sesuai saat
diskusi pada saat survei dilakukan
Harus dibuat dokumen rencana perbaikan
kinerja yang lengkap dan lebih tajam ke akar
masalah dengan membiasakan diri menganalisis
berdasarkan data atau kondisi riil dilapangan
untuk semua kegiatan UKM di PKM sesuai saat
diskusi pada saat survei dilakukan
Pencatatan dan pelaporan kegiatan sangat
penting sebagai bukti kegaiatan Selain itu pada
saat pelaksanaan pertemuan evaluasi atau
pelaksanaan monitoring para pengelola
program harus mampu memaksimalkan peran
LP LS untuk meningkatkan kinerja program UKM
termasuk untuk program inovasi
Pencatatan dan pelaporan kegiatan sangat
penting sebagai bukti kegaiatan Selain itu pada
saat pelaksanaan pertemuan evaluasi atau
pelaksanaan monitoring para pengelola
program harus mampu memaksimalkan peran
LP LS untuk meningkatkan kinerja program UKM
termasuk untuk program inovasi
Peran LP dan LS bisa dioptimalkan oleh
puskesmas agar percepatan cakupan program
UKM kedepan semakin baik di PKM Selain itu
jika menghadirkan para LP LS

Lintas program dan lintas sektor terkait
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
4 kinerja.
Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya
KRITERIA 6.1.4. 1 untuk perbaikan kinerja.
Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
2 perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
3 perencanaan perbaikan kinerja.
Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
4 pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
KRITERIA 6.1.5. 1 kinerja.
Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
2 sesuai prosedur yang ditetapkan.
Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas
3 sektor terkait.
Ada keterlibatan tetapi masih minim dan kurang Notulensi pertemuan harus diperbaiki terutama
alat bukti
Yang dilampirkan adalah Survei Mawas Diri
SMD
Ada pertemuan pertemuan meskipun tidak
khusus untuk memberikan masukan untuk
perbaikan kinerja
ada keterlibatan masih terbatas puskesmas
masih lemah di pencatatan dan
pendokumentasian kegiatan
ada keterlibatan masih terbatas puskesmas
masih lemah di pencatatan dan
pendokumentasian kegiatan
Ada Surat Keputusan dan SOP perlu perbaikan
Sudah dilakukan meskipun belum sepenuhnya
mengikuti prosedur yang sudah dibuat
hanya melalui minilokakarya secara umum
dokumen bukti tidak dilengkapi
Peran LP dan LS bisa dioptimalkan oleh
puskesmas agar percepatan cakupan program
UKM kedepan semakin baik di PKM Selain itu
jika menghadirkan para LP LS
Sebenarnya PKM bisa melakukan survei terpisah
untuk tujuan di Elemen Penilaian ini berbeda
dengan SMD untuk perencanaan program
sesuai kebuthan masyarakat
Pertemuan yang dibuat harusnya fokus
membahas masukan dari TOMA Lembaga
Swadaya Masyarakat maupun sasaran untuk
perbaikan kinerja UKM PKM kedepanya
Masih perlu di optimalkan keterlibatan TOMA
Lembaga Swadaya Masyarakat dalam perbaian
kinerja UKM tidak sekedar hadir dalam
pertemuan dan lain lain termasuk alat buktinya
Masih perlu di optimalkan keterlibatan TOMA
Lembaga Swadaya Masyarakat dalam perbaian
kinerja UKM tidak sekedar hadir dalam
pertemuan dan lain lain termasuk alat buktinya
Narasi perlu diperbaiki agar mencerminkan latar
belakang atau kondisi riil PKM
Dokumen kegiatan perbaikan kinerja harus
dibuat sesuai prosedur yang telah ditetapkan
oleh PKM
Elemen penilaian ini mensyaratkan yang
disosialisasikan adalah kegiatan perbaikan
kinerja yang telah dilakukan dengan mengacu
pada RTL yang dibuat sebelumnya
 Kedepan kaji banding dilakukan ntuk perbaikan
kinerja program Rencana kaji banding perlu
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung diperbaiki terutama pada latarbelakang tujuan
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Ada rencana Kaji banding tetapi belum tempat kaji banding serta apa yang akan
KRITERIA 6.1.6. 1 banding. mencakup semua esensi dan pengembangan dilpelajari

Kedepan kaji banding dilakukan ntuk perbaikan

kinerja program Rencana kaji banding perlu
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung diperbaiki terutama pada latarbelakang tujuan
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana instrumen kaji banding khusus untuk 3 program tempat kaji banding serta apa yang akan
2 menyusun instrumen kaji banding. essensial dilpelajari

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama berangkat 3 orang tetapi materi kaji Kaji banding akan efektif dan efesien jika
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji bandingnya belum mencakup semua esensi dan disediakan instrumen kaji banding mencakup
3 banding. pengembangan esensi dan pengembangan

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Perbaikan kedepannya seharusnya tidak

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang terbatas untuk 3 program tetapi pada semua
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang perbaikan hanya 3 program esensial dan program UKM baik esensial maupun
4 dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. pengembangan belum ada pengembangan

Perbaikan kedepannya seharusnya tidak

terbatas untuk 3 program tetapi pada semua
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama program UKM baik esensial maupun
5 dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Khusus hanya pada tiga program esensial pengembangan

Evaluasi yang dibuat harusnya mengacu kepada

KAK kaji banding apakah tercapai tujuan kaji
banding atau tidak serta bagaimana tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan lanjutnya untuk perbaikan atau penerapan di
6 evaluasi kegiatan kaji banding. Sudah ada lembar evaluasi cukup bagus PKM kedepannya

Evaluasi yang dibuat harusnya mengacu kepada

KAK kaji banding apakah tercapai tujuan kaji
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan banding atau tidak serta bagaimana tindak
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah lanjutnya untuk perbaikan atau penerapan di
7 dilakukan kaji banding. ada evaluasi khusus untuk MTBS saja PKM kedepannya
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia Pedoman Pelayanan Klinis yang

mencakup tatalaksana layanan klinis mulai saat
pendaftaran sampai pengulangan pasien
Tersedia prosedur pendaftaran No 164 SOP PKM
KRITERIA 7.1.1. 1 Tersedia prosedur pendaftaran. MNS UKP I 2019

2 Tersedia bagan alur pendaftaran. Tersedia prosedur dan bagan alu pendaftaran

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

pendaftaran Melalui Sosialisasi tanggal 19 Juni
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur 2019 Ada undangan absensi notules foto
3 tersebut. kegiatan sosialisasi

Wawancara pelanggang nengatakan kalau

mengetahui dan mengikuti alur pendaftaran
Pelangang yang tidak mengetahui menanyakan
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang kepada peugas dan ditunjukan oleh petugas
4 ditetapkan. tempat layanan yang dituju

Cara mengetahui kepuasan pelanggan

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
5 puas terhadap proses pendaftaran.
terhadap proses pendaftaran melalui Survey
kepuasan pelanggan Ada keluhan Pelanggan
seperti plafoon Ruang RI rusak coll center tdk
aktif lantai Parkiran lubang petugas kurang
ramah puskesmasa sangat tandus tdk ada
kusrsi utk disalibitas dan sdh dilakukan ditindak
lanjuti

Sudah dilkukan tindak lanjut terhadap keluhan

pelanggan tersebut Numun belum terealisasi
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak kursi untuk disabilitas karena menunggu
6 puas pengadaan dari Dinkes

Keselamatan pasien terjamin ditempat

pendaftaran dilakukan melalui Proses
identifikasi yang baku dan relatif tdk beruba
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat yaitu Mama tanggal lahir dan nomor rekam
7 pendaftaran. medis Ada SOP Identifikasi pasien

Tersedia media informasi ditempat pendaftaran

yaitu leaflet poster tentang spanduk
Tersedia media informasi tentang pendaftaran pendaftaran di tempat pendaftaran dan di
KRITERIA 7.1.2. 1 di tempat pendaftaran depan ruang tunggu pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
5 fasilitas rujukan lain
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
6 dengan fasilitas rujukan lain
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
KRITERIA 7.1.3. 1 pasien dan/keluarga
Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran
Saat wawancara dengan pasien pengunjung
disampaikan kalau mereka memproleh
informasi sesuai yang mereka butuhkan seperti
jadwal poli tarif tenaga meid dan ketersediaan
t4 tidur bagaimana aktif tidaknya bpjs nya
Pelanggan memperoleh informasi lain yang
diperlukan pada saat pendaftaran seperti tarif
sarana pelayanan rujukan dan lainnya yang
mereka perlukan karena tersedia dalam bentuk
brusur baner dan leaflet yang ditempatkan di
ruang tunggu dan di tempat pendaftaran
Pelanggan mendapat tanggapan tentang apa
yang mereka butuhkan ketika meminta
informasi ke petugas Ada catatan tentang
kebutuhan informasi yang dibutuhkan oleh
pasien Seperti bagaimana memperoleh kartu
kis kebutuhan dokter spesialis
Ada kerjasama yaitu MOU dengan fasilitas
faskes rujukan yaitu dengan RSUD Nene
Malommo No 02a PKS PKM MNS I 2016 05 Jan
2016 5 Jan 2021 dan RS Arifin Nu rsquo Mang
No 02 c PKS PKM MNS I 2016 tanggal 04
Januarai 2016
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan faskes rujukan yaitu tentang Rujukan
RJTL Rawat inap Pemeriksaan penunjang
Hak dan kewajiban pasien disampaikan selama
proses pendaftaran melalui media speaker Informasikan hak dan kewajiban pasien semapa
otomatis menggunakan bahasa indonesia dan proses pendaftaran agar dipahami oleg pasien
bahasa bugis keluarga
Hak amp kewajiban pasien keluarga
diperhatikan oleh petugas pendaftaran pada
saat pendaftaran Sudah dilakukan Sosialiasi
kepada petugas penfataran dan dicetak di
belakang kartu berobat pasien disarankan
untuk dibaca
 Ada upaya agar pasien keluarga memahami hak
amp kewajiban melalui poster leaflet dan
brosur yg bisa diakses oleh pasien keluarga dan
petugas Ada SOP Penyampaian Informasi yg
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan disosialisasikan kepada petugas tgl 19 Juni
petugas memahami hak dan kewajiban masing- 2019 dan untuk pasien setiap minggu 3 kali
3 masing menggunakan alarat speaker

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang telah

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang bekerja sebagai petugas pendaftaran selama 20 Buat pelatihan bagai petugas yang melakukan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ tahun NAMUN belum mengikuti pelatihan pendaftaran agar memahami dan
4 keluarga pasien hanya pelatihan internal memperhatikan hak hak pasien dan keluarga

Terdapat kriteria untuk petugas yang bertugas

ditempat pendftaran YAITU Pendiikan minimal Tentukan kriteria petugas yang bertugas di
SLTA berpenampinlan menarik mampu tempat pendaftaran Upayakan agar petugas
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di berrbahasa indonesia dan berhasa bugis dengan dilatih dan memeuhi persyaratan yang
5 ruang pendaftaran baik dan mampu menggunakan komputer ditentukan

Pengamatan saat telusur petugas responsip

terhadap keluhan pelanggan NAMUN ada Laksanakan proses pendaftaran sesuai prosedur
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, keluhan pelanggan yang menyatakan kalau pendaftaran secara efisien bersikap ramah dan
6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan petugas kurang ramah saat berkominikasi ressponsif erhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait Ada SOP Koordinasi dan SOP transfer pasien
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh yang digunakan untuk koordinasi antara petugas
7 pelayanan pendaftaran dgn unit terkaid lainnya

Ada upaya agar puskesmas memahami hak dan

Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas
kewajiban pasien keluarga dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di puskesmas
melalui poster leaflet kotak saran Dilakukan
sosialisasi Hak dan Kewajiban pasien tanggal
019 Juni maret 2019

Tersedia tahapan dan ada prosedur pelyanan

klinis yang dipahami oleh petugas seperti bagan
alur pelayanan dan tahapan pelayanan
Prosedur pelayanan klinis yang disosialisasikan
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis tgl 08 April 2019 Ada undangan absen
KRITERIA 7.1.4. 1 yang dipahami oleh petugas notulen dan foto gambar

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
3 berserta jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
KRITERIA 7.1.5. 1 masyarakat yang dilayani
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Pasie keluarga memperoleh informasi sejak awal
pendaftaran dan memahami tahapan serta
prosedur pelayanan karena tersedia tahapan
pelayanan dan prosedur pelayanan di tempat
pendaftaran Wawancara dgn Pasien Pasin
mengatakan bahwa memahami tahapan dan
prosedur pelayanan klinis karena disampaikan
oleh petugas
Tersedia Jenis Pelayanan dan daftar serta jadwal
pelayanan jam buka pelayanan pada poster
leaflet di tempatkan di ruang tunggu dan
didepan ruang pendaftaran
Terdapat kerjasama antara PKM Manisa dengan
RSUD Nene Malommo RS Arifin Nu rsquo
Mang untuk kelangsungan pelayann klinis yakni
pelayanan Rujukan perawatan rujukan
konsultasi spesialis rujukan pasien emergensi
dan rujukan rawat inap
Terdapat hambatan yang paling sering
ditemukan dalam layanan klinis yaitu hambatan
bahasa budaya antara lain Pasien tdk tdk mau
dilayanani bila bukan jenis kelamin yang sama
untuk persalinan ada mitos jampi jampi supaya
cepat melahirkan akibatnnya petugas
menunggu untuk dijampi dulu baru ditolong
Dilakukan edukasi oleh petugas
Hambatan bahasa yang ditemukan biasanya
pada pasien Lansia Dilakukan tindak lanjut
dengan mencari keluarga yang mengerti bahasa
pasien tersebut sebagai juru bucaranya
Upaya tersebut bisa teratasi bisa dilaksanakan
dan selama ini tidak ada kendala untuk
mengatasinya
 Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
KRITERIA 7.2.1. 1 penunjang medis dan keperawatan
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
2 kompeten untuk melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
4 terjadi pengulangan yang tidak perlu
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang Dilakukan indentifikasi informasi tentang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat Keluhan sakit riawayat penyakit pemeriksaan
KRITERIA 7.2.2. 1 dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan
yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu
Terdapat Prosedur Pengkajian Awal Klinis yang
paripurna meliputi anamesis alloanamnesis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian baik dokter
perawat Bidan dan tenaga gizi yang sudah
memiliki SIP dan STR
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi yaitu PMK 5 tahun 2014 untuk
dokter Rencana Asuhan keperawatan edisi 3
dan pPanduan praktek Klinik untuk Perawat
Midffifery update 2016 untuk Bidan Pedoman
Asuhan Gizi di Puskesmas untuk Nutrsionis
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu YAITU
dengan menulis hasil pengkajian hasil
pengobatan hasil pemeriksaan Telusur RM
hasil kajian hasil pengobatan hasil pemeriksaan
penunjang tertulis di RM
diagnosis dan pengobatan yang ditulis di RM
Informasi yang dibutuhkan adalah informasi
tentang Keluhan sakit riwayat keluarga riwayat
pekerjaan pendidikan yang diperlukan dalam
melakukan pengkajian
Ada SOP Kordinasi dan komunikasi antar praktisi
klinis antar unit pelayanan klinis yang Sudah
disosialisasi Kordinasi dengan petugas
kesehatan lain dilakukan dengan menggunakan
surat rujukan internal

Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
KRITERIA 7.2.3. 1 emergensi.
Saat survey tidak ada kasus emergensi NAMUN
ketia wawancara petugas pahami tentang
Triase dan melakukannya saat kejadian
Biasanya untuk kasus kecelakaan lalu lintas
karena puskesmas terletak di jalan poros trans
Sulawesi dimana sering terjadi kecelakaan
tabrakan

Peugas telah mengikuti pelatihan BCTLS yaitu

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria Kamalianto NURS Suriana S Kep Nurs Suriati
2 ini. AMD Kep Ada sertifikat pelatihan

Saat bertanya kepada petugas dikatakan bahwa

pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan YAITU yang gawat dan darurat
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi didahulukan untuk ditangani dari pasien ysng
3 kebutuhan. darurat tetapi tidak gawat

Saat telusur tidak ada kasus kunjungan

emergensi NAMUN petugas pahami bila pasien
yang gawat emergensi dan kritis perlu
distabilkan lebih dahulu sebelum dirujuk Yaitu
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil tindakan pengawasan tanda vital kesadaran
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas pembersihan jalan nafas pemasangan cairan
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai infus Setelah kondisi lebih stabil kemudian
4 kemampuan lebih tinggi dirujuk

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten yaitu dolter dokter
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang gigi perawat bidan yang telah memiliki STR dan
KRITERIA 7.3.1. 1 profesional dan kompeten SIP

Terdapat tim kesehatan antar profesi untuk

melakukan kajian secara tim yaitu terdiri dari
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang dokter perawat bidan kesling petugas gizi
profesional untuk melakukan kajian jika Ditetapkan dengan SK No 78 SK PKM MNS UKP I
2 diperlukan penanganan secara tim 2019

Dilakukan pendelegasian wewenang secara

tertulis kepada petugas yang bertugas tidak
sesuai kewenangannya Yaitu dokter dan
Apoteker kepada perawat bidan yang bertugas
di poli umum UGD Pustu dan Poskesdes Sudah
Terdapat kejelasan proses pendelegasian dilakukak pelatihan initernal Ada bukti
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak pelatihan UANG Undangan Absensi Notulen
3 sesuai kewenangannya) dan Gambar Foto kegiatan
 Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
KRITERIA 7.3.2. 1 awal pasien secara paripurna
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
2 tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3 menjamin keamanan pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
KRITERIA 7.4.1. 1 penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
5 hasil tindak lanjut.
Ada pemberian kewenangan secara tertulis dari
dokter kepada perwata dan bidan petugas yang
diberi kewenangan sudah mengikuti pelatihan
tanggal 24 Juni 2019
Tersedia peralatan yang memadai untuk lakukan
kajian awal kepada pasien Ada tensimeter
stetoskop termometer timbangan dewasa dan
anak bayi tempat tidur meja dll
Kualitas peralatan tetap terjaga yaitu dengan
melakukan pemeliharaan alat Ada SOP
pemeliharaan alat NAMUN tidak ada jadwal dan Buat rencana pemeliharaan alat serta jadwal
bukti pemeliharaan tidak ada jadwal dan bukti pelaksaannya Lakuan pemeliharaan alat sesuai
kalibrasi kebijakan dan SOP Dokumentasikan
Ada SOP Pemeliharaan sarana SOP Sterilisasi Buat rencana pemeliharaan alat serta jadwal
alat NAMUN tidak ada Jadwal dan bukri pelaksaannya Lakuan pemantauan dan
pemeliharaan alat dan sarana sesuai kebijakan
di puskesmas dan SOP Dokumentasikan
Ada kebijakan layanan medis dan SOP
penyusunan rencana layanan medis terpadu
secara Tim No 81 PKM MNS UKP I 2019
Sudah dhdilakukan sosialisasi kebijakan dan
prosedur penyusunan rencana layanan terpadu Sosialisasi kebijakan dan prosedur penyusunan
bagi petugas pada tanggal 10 Januari 2019 rencana layanan terpadu bagi petugas agar
untuk memberikan pemahaman kepada petugas paham dan melaksanakan layanan klinis sesuai
NAMUN bukti kurang lengkap kebijakana dan SOP Dokumentasikan
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
pelaksanaan rencana terapi rencana asuhan rencana terapi dan atau rencana asuhan dengan
dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan tindak lanjut jika terjadi Lakukan tindak lanjut jika terjadi
kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut ketidaksesuaian antara hasil tindak lanjut ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
KRITERIA 7.4.2. 1 layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya NAMUN belum dilakukan dan tidak lengkap
3 pasien
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
KRITERIA 7.4.3. 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Rencana layanan tersebut disusun dengan
2 tahapan waktu yang jelas
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan layanan terdapat waktu pelaksaan layanan dan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Petugas kesehatan dan atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan dengan memberikan penjelasan
tentang hasil kajian dan rencana layanan kepada
pasien Telusur RM terdapat pada infomed
conent
Telususr RM terbuka dan tertutup Ada Tulis SOAP secara lengkap untuk petugas yang
penulisan SOAP medik dan perawat bidan pada melakukan asuhan pasien di RM untuk setiap
pasien Rawat Jalan NAMUN penulisan SOAP profesi kesehatan yang terlibat dalam layanan
perawatan dan nakes lain belum dilakukan pada klinis baik pasien Rawat Inap maupun pasien
RM pasien Rawat Jalan Rawat Jalan
Ada Kebijakan Layanan Klinis yang mewajibkan
untuk menyusun rencana layanan yang
mempertimbangkan kebutuhan biologis
psikologis sosial spiritual tatanilai budaya Susun rencana layanan untuk setiap pasien yang
mempertimbangkan kebutuhan biologis
tertulis di RM psikologis sosial spiritual dan tatanilai budaya
Ada kebijakan untuk perbolehkan pasien
memilih tenaga bila memungkin pilihan tenaga Buat informed choice agar bila memungkinkan
profesi NAMUN tidak ada pilihan karena hanya dan tersedia pasien keluarga diperbolehkan
satu tenaga medis yang tersedia di puskesmas memili tenaga profesi Kesehatan
Ada SOP layan terpadu untuk melakukan
layanan terpadu secara tim NAMUN telususr Tulis SOAP masing masing profesi yang
RM bukti pelaksanaan layanan secara tim melakukan layanan terpadu sebagai tim di
belum terlaksana secara konsisten rekam medis
Telusur RM Penulisan rencana layanan medis
dan terapi tertulis sesuai waktu pelakasaannya
dan rencana pelaksaannya di rekam medis RM
Terdapat di Rekam medik penulisan rencana
rencana waktu untuk kebutuhan rencana
layanan lanjutan
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan dalam menyusun rencana
layanan yaitu dengan penulisan resiko yang
terdeteksi saat melakukan kajian di RM seperti
riwayat alergis obat penyakit kronis dan
komplikasi yang pernah diderita
 Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan
Rencana layanan tersebut didokumentasikan
6 dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat
7 pendidikan/penyuluhan pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi yang berisiko yang akan dilakukan YAITU
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu melalui pemberian informed concent Ada bukti
KRITERIA 7.4.4. 1 yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan
2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut
Pelaksanaan informed consent
4 didokumentasikan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pelaksanaan informed consent.
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
KRITERIA 7.5.1. 1 jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
3 keluarga pasien untuk dirujuk
Tidak ada bukti pembarian informasi efek Tulis di RM pemberian informasi dan edukasi
samping obat yang ditulis di RM tentang efek samping obat kepada pasien
Telusur rekam medik ada bukti Penulisan
rencana layanan di rekam medik
Lakukan edukasi kesehatan bagi pasien keluarga
Tidak ada bukti catatan edukasi pasien di RM yang dilayani Dokumentasikan di RM
Pasien keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis pengobatan tertentu
informed concent di RM
Tersedia formulir informed concent persetujuan
tindakan medis tertentu yang beresiko
Tersedia SOP Informed concent untuk tindakan
yang beresiko dan ada bukti infrmed concent di
RM
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan informed
consent di RM
Dikukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
pelaksanaan informed concent TANGGAL 2017
4 6 April
Tersedia prosedur rujukan No 132 SOP PKM
MNS UKP I 2019 serta jejaring fasilitas rujukan
yaitu RSUD Nene Malommo RS Arifin Nu
rsquo Mang
Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan seperti Rujukan
konsultasi Spesialis Rujukan Emegency rujukan
pemeriksaan penunjang diagnostik dan RI
tingkat lanjut
Tersedia SOP persiapan rujukan No 133 SOP
PKM MNS UKP I 2019

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.
Dilakuan komunikasi dengan fasilitas rujukan
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengn
fasilitas rujukan sebelum dilakakukan rujukan
Ada coll center No 085213024740 RS Arifin
Numan dan RS Nene Malono Pangkajene No
085244506663

Tidak ada kasus pasien dirujuk saat survey

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan TETAPI pada saat simulasi kasus petugas
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga memberikan nformasi yg jelas kepada pasien
KRITERIA 7.5.2. 1 pasien keluarga

Tersedian SOP Rujukan Saat Simulasi kasus

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, petugas menyampaikan dengan jelas alasan
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dan tujuan pasien dirujuk Ada bukti
2 dilakukan pelaksanaan rujukan di RM

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan Ada MOU dengan fasilitas rujukan YAITU RSUD
3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan Nene Malommo RS Arifin Nu rsquo Mang

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan Ada resume klinis pasien yang dikirim bersama
KRITERIA 7.5.3. 1 bersama pasien. surat rujukan ke fasilitas rujukan
Ada resume klinis pasien yang memuat kondisi
2 Resume klinis memuat kondisi pasien. pasien

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- Ada resume klinis pasien yang memuat prosedur
3 tindakan lain yang telah dilakukan dan tindakan tindakan yang dilakukan
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan Ada resume klinis pasien yang memuat
4 pelayanan lebih lanjut kebutuhan akan pelayanan lebih lanjut

Tidak ada kasus rujukan pasien pasien dengan

Selama proses rujukan secara langsung semua kasus emergensi selama tahun 2018 dan 2019 Lakukan monitoring status fisiologis pasien
pasien selalu dimonitor oleh staf yang sehingga tidak ada bukti monitoring rujukan di termasuk kesadaran pemberian obat dan cairan
KRITERIA 7.5.4. 1 kompeten. RM infus selama proses rujukan Dokumentasikan

Tersedia tenaga perawat yang telah memilki

kompetensi utk melakukan monitoring kondisis
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai pasien YAITU Kamalianto Nurs dll yang telah
2 dengan kondisi pasien. mengikuti pelatihan Ada sertifikat BCTLS

Tersedia Pedoman dan SOP SOP antara lain

Triase kejang demam Pemeriksaan GCS Syok
anaphilatik Circum sisi penjahitan luka
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Gasyritis asma dll Pdomam PPK Bagi dokter
KRITERIA 7.6.1. 1 klinis 2014 dan PPK drg tahun 2015
 Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana
4 layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien
5 didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan
6 berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan perubahan rencana layanan akibat
7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis perubahan kondisi pasien ditulis di RM
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga
pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
KRITERIA 7.6.2. 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
2 pasien gawat darurat (emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
3 pasien berisiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam
Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
Belum dilakukan Audit complience terhadap
prosedur Layanan klinis utk menilai apakah Lakukan audit complience untuk menilai apakah
lauanan yg dilakukan sesuai prosdur yang layanan klinis yang dilkasankan dengan prisedur
berlaku atau tidak layanan klinis atau tidak
Telusur Rekam Medis layanan yang diberikan
sesuai rencana layanan
Bukti dkumentasi SOAP layanan yang diberikan
kepada pasien terulis di rekam medis
Telusur RM tertutup terdapat catatan
perubahan rencana layanan yang dilakukan
berdasarkan perkembangan kondisi pasien
Pasien keluarga mendapat penjelasan informasi
sebelum memberikan persetujuan tindakan
yang akan dilakukan Ada bukti informed
concent yang ditandtangani di RM
Kasus kasus gawat darurat dan atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi YAITU
CKB Status Asmaticus stroke Coma
diabeticum Hioertensi Emergensi
Tersedia kebijakan layanan klinis dan SOP
Penangann pasien gawat darurat No 136 SOP
PKM MNS UKP I 2019
Tersedia kebijakan layanan klinis No 104 SK PKM
MNS UKP I 2019 dan SOP No 136 SOP PKM
MNS UKP I 2019 Tentang Penangann pasien
beresiko tinggi
Tidak ada MOU khususnya dengan sarana
kesehatan lain untuk penanganan kasus darurat
karena PKM Manisa memiliki layanan Gawat
Darurat 24 jam
 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan Penggunaan dan pemberian obat cairan
KRITERIA 7.6.3. 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur
Ditetapkan indikator untuk memantau dan
KRITERIA 7.6.4. 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang
4 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien SOP No 127 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
KRITERIA 7.6.5. 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
Tersedia SK No 105 SK PKM MNS UKP I 2019
dan SOP No 137 SOP PKM MNS I 2019 Tentang
pencegahan kewaspadaan universalm
Ada Kebijakan No 74 SK PKM MNS UKP I 2019
dan SOP No 186 SOP PKM MNS UKJP I 2019
intravena
Belum dilakukan audit complience Prosedur
Pemberian obat cairan intra vena NAMUN saat
wawancara proses pemberian cairan intravena
petugas busa berikan penjelasan dengan lancar Lakukan audit prosedur pemeberian obat
dan benar intravena apakah suai atau tidak
Terdapat Indikator klinik kinerja yang ditetapkan
dengan SK No 9 SK PKM MNS UKP I 2019 untuk
memantau dan menilai pelaksanaan layanan
klinis
Pemantauan dan penilaian layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif belum NAMUN Lakukan pemantauan dan penilaian mutu klinik
belum dilakukan secara kualitatif secara kuantitatif dan kualitatif
Tersedia data untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pencapaian layanan klinis
NAMUN hanya untuk sebagaian indikator Kumpulkan data indikator klinik pada semua
belum tersedia data untuk semua indikator unit pelayanan untuk mengetahui pencapaian
klinis tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator klinis Lakukan analisa terhadap indikator klinik yang
Januarai July 2019 dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
perbaikan mutu klinis SEPRTI ketersediaan
dokter Harus 2 orang Ada bukti pengusulan ke
Dinkes melalui surat kapus tgl 07 Matert 209 Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
dan t4 tidur yang tdk punya pengamanan mutu klinik untuk perbaikan mutu layanan klinik
Tersedia SK No 75 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan
Tersedia prosedur No 126 SP PKM MNS UKP I
2019 Tentang penanganan tindak lanjut keluhan
pasien keluarga

3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
KRITERIA 7.6.6. 1 dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
2 menjamin kesinambungan pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
KRITERIA 7.6.7. 1 pengobatan.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab melanjutkan pengobatan yang juga terdapat
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. dalam form informed concent
Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap keluhan
pasien keluarga YAITU tentang Puskemas tandus
petugas kurang ramah call center tdk aktif
plafon rawat inap rusak
Tidak ada bukti dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut terhadap keluhan pasien Dokumentasikan keluham dan tindak lanjut
keluarga tersebut keluhan pasien keluarga
Ada SK No 104 SK PK MNS UKP I 2019 dan SOP
No 149 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelayanan klinis
Ada SK No 105 SK PK MNS UK I 2019 dan SOP
No 149 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
kesinambungan pelayanan klinis
Telusur RM terutup layanan klinis dan layanan
penunjang ditulis di RM sehingga nenjamin
pengulangan yang tidak perlu
Tersedia SK No 71 PKM MNS SK UKP I 2019 dan
SOP No 150 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
penolakan tidak melanjutkan pengobatan Ada
form informed concent tentang penolakan tidak
melanjutkan pengobatan 2 Form penyampaian
informasi jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Ada bukti dokumentasi penyampaian informasi
dan penolakan pengobatan tindakan pada
kasus pencabutan gigi ketika pasien tidak
bersedia untuk diberi anstasi lokal untuk
pencabutan gigi
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka ketika memutuskan untuk tidak

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
KRITERIA 7.7.1. 1 sesuai kebutuhan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
KRITERIA 7.7.2. 1 melaksanakan pembedahan
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien
Sebelum melakukan tindakan harus TELUSUR RM Ada informed concent yang
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga ditandatanagani oleh pasien Sebelum dilakukan
4 pasien tindakan bedah minor
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan yaitu
lanjutkan saja pengobatan yang ada dan kontrol
ulang bila perlu
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas Yaitu Lidokain
dan xylocain spray dan diasepam dan
Chlorpromasine
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten Yaitu
dokter drg yang memiliki STR dan SIP
SK No 118 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP No
197 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
Pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
Telah RM tidak ada bukti dilakukan monitoring
status fisiologi pasien sebelum Selama Lakukan monitoring status fisiologis pasien
pemberian anestesi lokal dan segera sesudah semam pemberian anastesi lokal dan sedasi di
operasi puskesmas
Telah RM tidak ada penulisan teknik Anestesi Tulis teknik pmberian anastesi lokal dan sedasi
lokal dan sedasi di Rekam Medik di RM
Telaah RM dokter atau dokter gigi melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan Lakukan kajian yag lengkap sebelum
minor namun tidak ditail melaksanakan pembedahan minor
Telah RM ada bukti rencana asuhan bedah atas
dasar hasil kajian di RM NAMUN tidak diuraikan Tulis secara jelas hasil kajian dan rencana
secara jelas asuhan pembedahan di RM
Ada informed concent yang ditandatangani
dokter dan pasien yng berisi penjelasan tentang
rediko manfaat komplikasi yg mungkin terjadi
kepada pasien dan keluarga di RM
 Tidak dilakukan audit Complience apakah Lakukan audit complience apakah pembedahan
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur minor dilakukan berdasarkan prosedur atau
5 yang ditetapkan yang ditetapkan atau tidak tidak

Tidak ada laporan operasi yang ditulis di RM

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam Yang ada hanya tentang catatan pemeberian
6 medis lidokain tindakan diagnosa dan terapi Tulis catatan atau laporan operasi di RM

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus TELUSUR RM Tidak ditemukan catatan
selama dan segera setelah pembedahan dan monitoring status fisiologis pasien selama dan Lakukan monotoring status fisiologis pasien
7 dituliskan dalam rekam medis sesudah operasi selama dan segera setelah operasi

Penyusunan dan pelaksanaan layanan Terdapat Panduan Pendidikan bagi pasien Susun dan laksanakan layanan yang juga
mencakup aspek penyuluhan kesehatan keluarga NAMUN Telusur RM Tidak ditemukan mencakup edukasi kesehatan bagi pasien
KRITERIA 7.8.1. 1 pasien/keluarga pasien edukasi pasien yang tertulis di RM keluarga Dokumentasikan di RM

Sususn pedoman penyuluhan kesehatan yang

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Ada Pedoman materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi tentang penyakit
mencakup informasi mengenai penyakit, NAMUN belum mencakup informasi mengenai penggunaan obat peralatan aspek etika dan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika penyakit penggunaan obat peralatan medik PHBS untuk edukasi dan penyuluhan kesehatan
2 di Puskesmas dan PHBS. aspek etika dan PHBS di Puskesmas di Puskesmas

Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca
Ada media penyuluhan yang digunakan yaitu
alat speaker untuk berbagai kebutuhan
termasuk penyuluhan kesehatan NAMUN tidak Sediakan metode penyuluhan yang efektif bagi
memadai untuk pasien keluarga yang pasien yang memiliki kendala baca tulis
mempunyai keterbatasan baca tulis misalnya TV Media Audio Visual

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga Lakukan peniaian terhadap efektifitas
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam Belum dilakukan penilaian evaluasi terhadap pemberian informasi kepada pasien keluarga
proses layanan dan memahami konsekuensi efektivitas penyampaian informasi pendidikan agar dapat berperan aktif dalam proese
4 layanan yang diberikan penyuluhan pada pasien pelayanan

Makanan nutrisi bagi pasien disediakan oleh Lakukan kordinasi dengan pasien keluarga
keluarga pada waktu pagi siang dan malam bagaimana menyiapkan makanan pada pasien
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien Puskesmas tidak menyediakan makanan nutrisi agar tersedia sesuai waktu yang ditentukan
KRITERIA 7.9.1. 1 tersedia secara reguler bagi pasien keluarga secara reguler dan tetap

Telusur RM tidak ditemukan catatan pesanan

makan yg perlu diberikan pada pasien karena
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan disediakan keluarga kecuali pasien
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua dengan kebutuhan nutrisi khusus seperti DM
2 pasien rawat inap. Hipertensi diare gastritis
 TELUSUR RM Ada catatan tentang jumlah diet
dan jenis diet yang diperlukan untuk pasien
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dengan kondisi tertentu seperti DM Hipertensi
3 dan kebutuhan pasien Diare

Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka Tidak ada variasi pilihan makanan di puskesmas
makanan yang diberikan konsisten dengan Empagae karena makanan disediakan oleh
4 kondisi dan kebutuhan pasien keluarga dari rumah

Ada bukti edukasi pada pada petugas gizi

Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.
berupa Edukasi tentang Diare makanan lunak
mudah dicernah Hipertensi hindari makanan
yang mengandung garam Berat badan Rendah
edukasi untuk makan makanan yang berkalori
prorein tinggi

Makanan disiapkan dengan cara yang baku Puskesmas tidak menyediakan makanan bagi
KRITERIA 7.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan pasien sehingga tidak dapat dinilai

Makanan disimpan dengan cara yang baku Puskesmas tidak menyediakan makanan bagi
2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan pasien sehingga tidak dapat dinilai

Puskesmas tidak menyediakan makanan bagi

pasien tetapi penjelasan petugas bahwa kalau
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan ada kasus diet khusus bagi pasien petugas
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan mengawasi makanan yang akan diberikan agar
3 khusus sesuai waktu yang ditentukan

Ada bukti pelaksaan asuhan gizi Yaitu pada

Asuhan Gizi untuk Hipercholesterol DM dan HT Berikan terapi gizi bagi pasien yang berada pada
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko terdapat pada buku Register catatan klinik gizi resiko nutrisi yang didentifikasi saat pengkajian
KRITERIA 7.9.3. 1 nutrisi, mendapat terapi gizi. PKM Gizi awal Dokumentasikan di RM

Ada SOP Asuhan gizi dan proses kerjasama

Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi
3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
antara dokter petugas gizi YAITU bila ada pasien
dengan kebutuhan nurtisi gizi dilakukan
konsultasi inernal antara dokter dengan petugas
gizi
Monitor respons gizi terhadap pasien yang
Tidak ada bukti monitoring asuhan gizi di RM berada pada resiko nutrisi di puskesmas
Tidak ada bukti catatan tentang respons pasien Catat di rekam medik respons pasien terhadap
terhadap asuhan gizi di RM asuhan gizi yang diberikan

Tersedia prosedur pemulangan dan tindak lanjut

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak pasien nomor 621 SOP PKM MNS UKP I 2019
KRITERIA 7.10.1. 1 lanjut pasien Tentang pemulangan pasien

Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
P I 2019 Ada SK No 101 PKM MNS SK UKTentang
Penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan tindak lanjut pasien YAITU
Tenaga Medis dokter disertai rincian
pelaksanaan

Tersedia kriteria pemulangan pasien YAITU

Pasien dinyatakan sembuh atau sehat oleh
Tersedia kriteria yang digunakan untuk dikter 2 Pasien sudah bisa Rawat Jalan 3
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien Pualang Atas permintaan Sendiri APS 4
3 pasien Pasien meninggal

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk seperti Tinadk lanjut
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan control pasien kontrol Rujukan dengan DM
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari tidak kontrol atasrujuk balik dokter sarana
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. penerima rujukan

Tersedia SOP No 159 SOP PKM MNS UKP I 2019

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan Tentang Alternatif penanganan bagi pasien
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut yang memerlukan rujukan tapi tidak mingkin
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan dalkukan

Ada SOP Tentang Pemulangan dan tindak lanjut

pasien Saat dilakukan simulasi rujukan pasien
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak petugas penyampaian informasi terkaid rujukan
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada seperti mengapa dirujuk untuk dipahami pasien
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan keluarga sehingga pasien paham dan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan memberikan tanda tangan pada form informed
KRITERIA 7.10.2. 1 yang lain concent rujukan

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien keluarga
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga adalah paraf pasien kelurga pada form informasi
2 pasien yang disampaikan

Lilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

Belum dilakukan evaluasi periodik terhadap pelaksanaan penyampaian informasi
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pemulangan dan rujukan pasien
3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut tentang pemulangan dan rujukan pasien Dokumentasikan

Ada kebijakan yang memuat kewajiban petugas

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
KRITERIA 7.10.3. 1 proses rujukan.
klinis melakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien tentang sarana trasportasi
fasilitas rujukan tungkat lanjut serta petugas
kesehatan yang mendapingi selama proses
rujukan Ada SOP Rujukan pasien
Lakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien selama proses rujukan seperti
transportasi Fasilitas rujukan petugas
pendamping arana medis dan keluarga yang
menemani saat rujukan
 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
Tersedia lebih dari satu sarana yang
menyediakan pelayanan rujukan Ada bukti
bahwa petugas memmberi kesempatan kepada
pasien untuk memilih sarana kesehatan yang
diinginkan elalui form informed choice
Ada kritria rujukan antara lain 1 Pasien
memerlukan pemeriksan dan penanganan dan
tindakan lanjut karena tidak tersedia di
Puskesmas 2 Tempat tidur penuh 3 Rujukan
atas permintaan pasien kelurga untuk pindah ke
rumah sakit
Ada dokumen informed concent di RM sebagai
bukti bahwa dlakukan persetujuan rujukan dari
pasien keluarga pasien
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada SK No 135 SK PKM MNS UKP I 2019

penetapan jenis pemeriksaan yang dilakukan di
Puskesmas yaitu Hematology Hb Trombosit
leucosit kimia klinik Glucosa asam urat
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan chloeterol total Sputum BTA Malaria HB Sag
laboratorium yang dapat dilakukan di Syphiis tes kehamilan widal HIV HB Sag dan
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas Golongan Dararh

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan Tersedia Tenaga Analis Hendra SST Nurhidaya
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka Usman AMD AK Prtiwi Sulastri yang telah
2 pelayanan memiliki Ijazah dan Surat Ijin

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman berpengalaman Yaitu dokter drg

Tersedia SKNo 152 SK PKM MNS UKP I 2019 N

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen
2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
dan SOP No 570 SOP PKM MNS UKP I 20192019
Tentang permintaan pemeriksaan penerimaan
spesimen pengambilan dan penyimpanan
spsimen
Ada SOP Peemeriksaan Laboratoriun No 570
SOP PKM MNS UKP I 2019

Dillakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksaan prosedur pemeriksaan laborarorium Llakukan pemantauan secara berkala terhadap
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap yaitu Tanggal 10 Juni 2019 NAMUN bukti pelaksanaan prosedur pemeriksaan
3 pelaksanaan prosedur tersebut pemantauan tidak jelas tidak lengkap laboratorium Dokumentasikan

Lakukan pertemuan untuk evaluasi ketepatan

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu BELUM dillakukan evaluasi terhadap penyerahn waktu penyerahan hasil pemeriksaan
4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium hasil pemeriksaan labortorium laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di Tersedia kebijakan NO 245 SK PKM MNS UKP I
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau 2019 dan SOP No No 281 SOP PKM MNS UKP
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan 2019 Tentang Pemeriksaan Laboratorum diluar
5 di luar jam kerja) jam kerja
 Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan Ada SK No 246 Ask pkm mns ukp i 2019 dan
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, SOPNo 280 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
6 darah dan lainnya) pemeriksaan Laboratorium beresiko tinggi

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas Tersedia SOPNo 252 SOP PKM E 2019 Tentang
7 laboratorium Kesehatan dan Keselamatan kerja

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan Dillakukan pemantauan terhadap pengunaan

alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur APD dan pelaksaan prosedur kesehatan dan
8 kesehatan dan keselamatan kerja keselamatan kerja tgl 10 12 Juni 2019

Tersedia prosedur pengelolaan bahan Ada SOP No 534 SOP PKM MNS UKP I 2019
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil Tentang pengelolaan limbah hasil penmeriksaan
9 pemeriksaan laboratorium laboratorium

Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Tersedia SOP No 285 SOP PKM MNS UKP I 2019
10 laboratorium Tentang Pengelolaan Reagen di laboratorium

Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

1Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah Lakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur tgl 10 12 Juni 2019 terhadap pengolahan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur Ditemukan tidak semua reagensia diber Label sesuai prosedur atau tidak

Ditetapkan waktu yang diharapkan untuk Buat pertemuan anatara semua petugas klinis
penyampaian laporan hasil pemeriksaan tentukan waktu yang diharapkan untuk
Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Laboratium dengan SK No 153 SK PKM MNS pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
KRITERIA 8.1.3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. UKP I 2019 tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Belum dilakukan pengukuran waktu pelaporan Lakukan pengukuran waktu pelaporan hasil
2 yang urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium yang darurat urgen

Telusur RM ada tertulis tanggal dan waktu

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka pelaporan Hasil laboratorium untuk penuhi
3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan pasien

Metode kolaboratif digunakan untuk Lakukan pertemuan kolaboratif untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan BELUM ada pertemuan kolaboratif utk mengembangkan prosedur pelaporan hasil
KRITERIA 8.1.4. 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik kembangkan prosedur pelaporan lab kritis pemeriksaan laboratorium kritis

Ada penetapkan nilai ambang kritis untuk hasil

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes
pemeriksaan tertentu YAITU Hb kurang lt 7
dan gt 21 Leucosit 2000 dan 40 000 GDS lt
40 dan gt 450 mg dl Trombosit lt 20 000 dan 1 Lakukan pertemuan kolaboratif untuk
000 000 NAMUN tidak ditetapkan melalui mengembangkan prosedur pelaporan hasil
petemuan kolaboratif pemeriksaan laboratorium kritis
 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan Prosedur penetapkan pelaporan hasil kritis
3 diagnostik harus dilaporkan dilaporkan oleh analis kepada dokter drg

Prosedur tersebut menetapkan bahwa yang

dicatat di rekam medis pasien Hasil
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat laboratorium kritis yang ditandai dengan Sipdol
4 di dalam rekam medis pasien Merah

Belum dilakukan dimonitor untuk memenuhi Lakukan monitoring prosedur sesuai ketentuan
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil dan lakuakn modifikasi bila dperlukan modifikasi
5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring monitoring prosedur pelaporan hasil kritis

Ada SK No 156 SK PKM MNS UKP I 2019

Tentang peenetapan jenis reagensia essensial
di puskesmas yaitu Giemza Shiel nielson Hcl 0
1 N Laurutan Turck amonium oksalat 1 utk
trombosit dan Natriun Citrat strip Glukosa
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain sama Urat cholesterol widal golda HBSag
KRITERIA 8.1.5. 1 yang harus tersedia Syphilis

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan Ada SK No 145 SK PKM MNS UKP I 2019 buffer
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak stock reagensia untuk masing masing
2 tersedia pemeriksaan di laboratorium

Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi Ada SOP Tentang penyimpanan reagensi Lakukan penyimpanan dan distribusi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang ada pada Proses penyimpanan dan distribusi belum sesuai prosedur atau sesuai instruksi yang ada
3 kemasan dilaksanakan sesuai petunjuk pada kemasan pada kemasan

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Yaitu
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi Panduan Evaluasi Reagensia Tahun 2016

Telusur pelyanan laboratoium terpantau sebagai

bukti bahwa ada pelabelan pada sebagian
Semua reagensia dan larutan diberi label secara reagensia sebaguan lainnya brlum ada
5 lengkap dan akurat pelabelan

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang Ada SK No 135 SK PKM MNS UKP I 2019
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang tentang penetapan nilai rentang nilai rujukan
KRITERIA 8.1.6. 1 dilaksanakan untuk setiap hasil pemeriksaan laboratorium

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam Telususr RM terdapat form hasil pemeriksaan
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium dimana terdapat rentang nilai
2 dilaporkan pada form hasil laboratorium tersebut
 Ada hasil pemeriksaan laboratorium luar dimana
tercantum rentan nilai pada form hasil
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium pemeriksaan Laboratorium luar dari
3 luar harus mencantumkan rentang nilai laboratorium RS Arifin Nu Man

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

seperlunya yaitu pada bulan Juni 2019 juga saat
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala ada penggantian reagens yang baru dan
4 seperlunya berbeda dari reagens sebelumnya

Ada SK No 147 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian No 268 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
KRITERIA 8.1.7. 1 mutu pelayanan laboratorium Pengendalian mutu pelayann labortorium

BELUM dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen alat ukur oleh NAMUN sudah
dilakukan pengusulan untuk kslibrasi alat
Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat memalui surat No 097 PKM MNS V 2018 dan
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sdh ditanggapi oleh Dinkes dgn surat No JK 02 Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen alat
2 sesuai prosedur 03 3 2978 2019 ukur sesuai prosedur oleh pihak yang kompeten

Lakukan kalibrasi atau validasi peralatan

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tidak da bukti dokumentasi dilakukan kalibrasi laboratorium Dokumentasikan sertifikat
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku alat karena belum dilakukan kalibrasi kalibrasi validasi

Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan Belum Dilakukan perbaikan alat karena belum Lakukan perbaikan peraltan laboratorium bila
4 tindakan perbaikan dilakukan kalibrasi validasi alat laboratorium saat kalibrasi ditemukan penyimpangan

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap Belum Dilakukan pemantapan mutu eksternal Lakukan pemantauan mutu eksternal untuk
pelayanan laboratorium oleh pihak yang terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak menjamin kualitas alat dan hasil laboratorium
5 kompeten yang kompeten yang benar presisi

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas Ada SOP No 568 SOP PKM MNS UKP I 2019
memastikan bahwa pelayanan tersebut 2019 Tentang Rujukan spesimen untuk
6 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien pemeriksaan laboratorium

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Belum dilakukan Pemantapan Mutu Eksternal

7 pemantapan mutu internal dan eksternal sehungga tidak ada bukti dokumentasinya Lakukan PME dan PMI Dokumentasikan

Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain Ada Kerangka Acuan Program Keselamatan
KRITERIA 8.1.8. 1 yang mendapat pelayanan laboratorium. keamanan Laboratorium

Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
5 risiko keselamatan di laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja
Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.
Terdapat metode yang digunakan untuk menilai Ada SOP No 464 SOP PKM MNS UKP I 2019
dan mengendalikan penyediaan dan
KRITERIA 8.2.1. 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat
3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
5 darurat
Kerangka Acuan Progran Keselamatan
Keamanan laboratorium ini adalah bagain dari
program keselamatan di Puskesmas
Belum ada pelaporan kegiatan pelaksanaan Laporkan kegiatan program keselamatan pasien
program keselamatan kepada pengelola kepada pengelola program keselamatan di
program keselamatan di Puskesmas puskesmas
Ada SK No 150 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
SOP No 584 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
pebuangan dan penanganan bahan berbahaya
dan beracun
Lakukan orientasi prosedur dan praktek
Belum ilakukan Identifikasi analisis dan tindak keselamatam keamanan kerja bagi staf
lanjut resiko keselamatan dilaboratorium laboratorium
Belum diberikan orientasi prosedur dan praktek
keselamatam keamanan kerja bagi staf
laboratorium
Staf laboratorium belum mendapat pelatihan
pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru YAITU Lakukan pelatihan bagi petugas laboratorium
Pelatihan Malaria dan TBC tgl 19 Agustus 2019 bila ada prosedur baru atau penggunaan bahan
Ada surat tugas dan sertifikat pelatihan TBC tgl berbahaya yang baru atau peralatan yang baru
02 Oktober 2018 dan 9 npvenber 2018 Dokumentasikan
Tentang penilaian pengendalian penyediaan
dan penggunaan obat
Ada SOP No 483 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tentang penyedian dan penggunaan obat
Ada SK No 140 SK PKM MNS UKP I 2019
tentang penanggung jawab pelayanan obat
yaitu Astria Rful Ssi Apoteker
Ada SK No 171 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
SOP No 463 SOP PKM MNS UKP 2019 Tentang
penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
Tersedia pelayanan obat obatan selama tujuh
hari dalam seminggu pada Puskesmas
Manisayang memberikan pelayanan gawat
darurat 24 nam

6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium dengan hasil
8 peresepan dengan formularium.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan berhak menyediakan obat Ialah Apoteker yang
2 obat dengan persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus
Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
4 pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
6 Kabupaten/Kota secara teratur
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Ditetapkan formularium Puskesmas dengan SK
No 183 SK PKM MNS UKP I 2019
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dengan formularium secara
periodik tiap 3 bulan dengan hasil tingkat
ketersedian 80 persen tingkat ketersediaan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
100 persen sesuai
Terdapat kebijakn tentang Tentang Petugas
berhak membuat resep yaitu Dokter dan dokter
gigi yang telah memiliki STR dan SIP
Terdapat kebijakan Tentang petugas yang
telah memiliki STR dan SIPA
diberikan kewenangan khusus dalam
menyediakan obat di puskesmaskarena terdapat
3 tenaga Apoteker dibantu oleh 2 tenaga teknis
farmasi TETAPI diberikan kewenagan khusus
kepada petugas di Pustu dan Poskesdes yg Sdh
melalui pelatihan internal
Ada kebijakan N0 175 SK PKM MNS I 2019 dan
SOP No 465 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
Peresepan pemesanan dan pengelolaan obat
Ada SOP No 430 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tenatang mejaga tidak terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa
Ada bukti dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan obat di puskesmas oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidrap Yaitu 2 bulan sekali
dan inspektorat 2x pertahun kali setahun
 Terdapat Kebijakan tentang petugas yang
Terdapat ketentuan siapa yang berhak berhak menuliskan resep untuk obat
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Psikotropika dan Narkotika adalah dokter dan
7 (misal psikotropika dan narkotika) dokter gigi yang telah memiliki STR dan SIP

Ada Kebihakan No 177 SK PKM MNS UKP I 2019

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- dan SOP No 315 SOP PKM MNS UKP I 2019
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri Tentang Penggunaan obat yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien oleh pasien keluarga pasien

Terapat SOP Tentang pengawasan dan

pengendalian psikotropika dan Narkotika
Penyimpanan obat psikotropika narkotika
diawasi ketat YAITU penyimpanan terpisah pada
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika lemari khusus dengan 2 kunci yang dipegang
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi oleh 2 petugas berbeda Penggunaan dan
9 dan dikendalikan secara ketat pengawasan telah dilakukan sesuai SOP

Terdapat persyaratan penyimpanan obat

melalui SOP No 471 SOP MNS UKP I 2019
KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat Tentang penyimpanan obat

Saat telusur pelayanan farmasi penyimpanan

obat BELUM sesuai persyaratan Ada pemisahan
obat LASA dan high allert NAMUN hanya
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan beberapa item yang diberikan Pelabeklan LASA Lakukan penyimpanan obat sesuai persyaratan
2 persyaratan dan High Alert dan prosedur penyimpanan obat

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, Ada label obat yang jelas mencakup Nama
cara pemakaian obat dan frekuensi dosis frekuensi penggunaan dan cara
3 penggunaannya) pemakauannya

Pada pengamatan dan Simulasi pemeberian

Pemberian obat disertai dengan informasi obat petugas memberikan obat disertai
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa informasi penggunaan NAMUN belum konsisten informasikan penggunaan obat yang memadai
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga diinformasikan untuk dipahami oleh pasien kepada pasien saat obat serahkan kepada
4 pasien keluarga pasien

Petugas memberikan penjelasan tentang Pada pengamatan dan Simulasi pemeberian Jelaakan tentang kemungkinan terjadi efek
kemungkinan terjadi efek samping obat atau obat petugas tidak selalu menjelaskan tentang samping obatpada saat obat diserhkan kepada
5 efek yang tidak diharapkan kemungkinan terjadi efek samping obat pasien

Pada pengamatan dan Simulasi pemeberian Jelaskan tentang bagaimana penympanan obat
Petugas menjelaskan petunjuk tentang obat petugas menjelaskan tentang penyimpana yang benar di rumah saat obat diserhkan
6 penyimpanan obat di rumah obat di rumah kepada pasien
 Ada kebijakan No 180 SK PKM MNS UKP I 2019
dan SOP No 477 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Tentang Penamnganan obat rusak dan
7 obat yang kedaluwarsa/rusak kedaluawarsa

Obat kedaluwarsa rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur Saat wawancara
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai petugas pahami dan menjelaskan secara detail
8 kebijakan dan prosedur. proses pengeloaan obat daluwarsa rusak
Ada SOP No 478 SOP PKM MNS UKP I 2019
KRITERIA 8.2.4. 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Tentang Pelaporan efek sampaing obat

Ada dokumentasi Efek samping obat di rekam

medis yaitu pasien yang menggunakan
amlodipin seorang wanita 56 tahun dan
Efek samping obat didokumentasikan dalam seorang wanita 35 tahun saat menggunakan
2 rekam medis captopril Didokumentasikan di RM

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada Kebijakan No 187 SK PKM MNS UKP I2019
mencatat, memantau, dan melaporkan bila dan SOP No 479 SOP PKM MNS UKP I 2019
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, Tentang pencatatan pemantauan pelaporan
3 termasuk kesalahan pemberian obat efek samping obat dan KTD

Ada kejadian efek samping obat Pada bulan july

2019 berupa alergi terhadap penjuntikan
Kejadian efek samping obat dan KTD Ranitidin dan ada bukti dokumentasi efek Tindak lanjuti bila terjadi kejadian efek samping
4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan samping obat di RM obat dan KTD Dokumentasikan

Ada Kebijakan No 187 SK PKM MNS UKP I2019

dan SOP No 479 SOP PKM MNS UKP I 2019
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan Tentang pencatatan pemantauan pelaporan
KRITERIA 8.2.5. 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC efek samping obat dan KTD

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan Tidak Ada kejadian kesalahan pemberian obat
2 tepat waktu menggunakan prosedur baku dan KNC di PKM Manisa

Ada SK No 181 SK PKM MNS UKP I 2019

Ditetapkan petugas kesehatan yang Tentang penanggung jjawab tindak lanjut
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 pelaporan diidentifikasi Ialah Tim Mutu PKM Manisa

Lakukan FMEA untuk perbaikan proses

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Ada Informasi kesalahan pemberian obat pengelolaan dan pelayanan obat di apotik oleh
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses NAMUN belum digunakan untuk perubahan petugas bila terjadi kesalahan pemberian obat
4 pengelolaan dan pelayanan obat. prosedur pemberian obat dan KNC
 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera Obat emergensi tersedia pada unit unit Sediakan paket obat emergensi disemua unit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat pelayanan mudah di akses NAMUN tidak kegiatan klinis sehingga bisa digunakan tepat
KRITERIA 8.2.6. 1 emergensi lengkap dan belum dipahami oleh petugas waktu saat terjadi kejadian

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana Ada Kebijakan No 182 SK PKM MNS UKP I 2019
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dan SOP No 482 SOP PKM MNS UKP 2019
2 dari kehilangan atau pencurian 2019N Tentang penyimpanan obat emergensi

Monitoring dan penggantian obat emergensi

tepat waktu dilakukan sesuai ketentuan Saa ini
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara hanya saat obat kedaluwarsa karena belum ada
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah kejadian yang memerlukan penggunaan obat
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak emergensi

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
KRITERIA 8.3.1. 1 berlaku. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
KRITERIA 8.3.2. 1 unit kerja Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis) Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan

KRITERIA 8.3.4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
KRITERIA 8.3.5. 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
KRITERIA 8.3.6. 1 penting ditetapkan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

KRITERIA 8.3.8. 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan. Tidak tersedia pelayanan Radiology TDD

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
dan terminologi lain yang konsisten dan sistemati dittapkan dengan SK No 240 SK PKM
KRITERIA 8.4.1. 1 sistematis MNS UKP I 2019

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis
2 (minimal 10 besar penyakit) dan terminologi Puskesmas

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sudah dikomunikasikan pada saat sosialisasi
3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.
Dilakukan pembakuan singkatan singkatan
standar nasional atau lokal yang diteapkan
dengan SK No 241 SK PKM MNS UKP I 2019
Ada SK No 221 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP
No 303 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
akses petugas terhadap Rekam Medis yaitu
dokter drg perawat bidan sanitarian
nutrisionis dan penyuluh kesehatan
Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab melalui pertemuan tenaga
klinis dan terkaid RM untuk sosialisasi tgl 19
Juni 2019 Ada undangan daftar hadir notulen
dan gambar foto
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur karena
tanggal 19 Juni 2019
Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi sesuai dengan kebijakan Pertimbangkan aspek kerahasian dan keamanan
yang wajibkan setiap petugas pertimbangkan informasi pada saat mengakese rekam medis
kerahasiaan dan keamanan informasi pada saat baik untuk pihak nternal maupun pihak
akses RM eksternal
Buat Rekam Medis untuk setiap pasien sehingga
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi sesuai dengan standart dengan metode
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang identifikasi yang baku dan relatif tidak berubah
baku YAITU Nama Tanggal lahir dan Nomor RM yaitu Nama Tanggal lahit dan Nomor Rekam
Masih Menggunakan Family Folder Medik
Sistem pengkodean penyimpanan dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu YAITU
menggunakan Family Folder dengan kode A
UNTUK pasin JKN KIS KODE B u ntuk pasien
umum
Ada SKNo 220 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP
No 258 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
penyimpanan RM dengan masa retensi 2 3
Tahun

Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
KRITERIA 8.4.4. 1 asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
3 medis
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
KRITERIA 8.5.1. 1 secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
Tersedia sarana untuk menangani masalah
3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Ada kebijakan Tentang isi Rekam Medis yang
harus terdiri atas Diagnosis pengobatan dan
hasil pengobatan kontuinitas asuhan yang
diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
pada tanggal 7 9 Mei 2019 dan 2 4 Oktober
2018 Hasilnya isi lengkap dan ketapatan isi RM
lengkap
Ada SOP No 305 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tentang menjaga kerahasiaan RM
Dilakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan
Puskesmas secara rutin YAITU 2 KALI SEMINGGU
setiap hari rabu dan sabtu YG dipanatai instlasi
listril limbah cair limbah padat sampah air
bersih WC KAMAR MADI pintu jendela dan
sistim dfasilitas karena belum disususn jadwal
dan tidak ada bukti pemantauan Ada daftar Buat jadwal pemantauan lingkungan fisik
tilik tetapi tidak ada bukti berupa dokumen puskesmas secara rutin Laksanakan
pelaksanaan pemantauan pemantauan sesuai jadwal Dokumentasikan
Dilakukan pemantauan secara periodik Instalasi
listrik kualitas air ventilasi gas dan sistem lain
yang digunakan di Puskesmas YAITU setiap rabu
dan sabtu dan penangung Jawab adalah Astuty
dan Rseki Rais yg ditetapkan dengan SK No 216 Lakukan pemantauan instalasi listrik kualitas air
SK PKM MNS UKP I 2019 NAMUN tidak gas dan ventilasi secara periodik sesuai jadwal
terdokumentasi secara baik Dokumentasikan
Tersedia sarana untuk menangani masalah Lakukan pelatihan bagi petugas untuk
listrik api apabila terjadi kebakaran yaitu APAR memahamai penggunakan APAR dengan benar
Belum dilakukan pelatihan penggunaan APAR untuk digunakan saat terjadi kebakaran di
kepada petugas puskesmas
Tersedia kebijakan No 80 SK PKM MNS UKP I
2019 dan Prosedur SOP No 501 SOP PKM MNS
UKP I 2019 Tentang inspeksi pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan lingkungan fisik
Laksanakan inspeksi pemantauan
Inspeksi pemantauan pemeliharaan dan pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
perbaikan alat BELUM dilakukan sesuai dengan prosedur dan Jadwal yg ditetapkan
prosedur Dokumentasikan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
KRITERIA 8.5.2. 1 penggunaan bahan berbahaya
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, fisisk untuk menjamin lingkungan fisik yang mencakup pendidikan dan pelatihan petugas
3 pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
4 terhadap pelaksanaan program tersebut.
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan
pemantauan pemeliharaan dan pebaikan dalam
bentuk foto PERBAIKAN flfon RI Perbaikan Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut hasil
instalasi listrik di Ruangnan program perbaikan inspeksi pemantauan pemeliharaan dan
flafon dan lampu di ruang lab dan di ruang TBC perbaikan yang telah dilakukan
Ada SK No 227 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
SOP No 509 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
inventarisasi pengelolaan dan penyimpanan B3
Ada SK No 300 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
SOP No SOP No 510 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tentang pengendalian dan pembuangan B3
Dilakukan pemantauan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan Lakukan pemantauan evaluasi dan tindak lanjut
prosedur penanganan bahan berbahaya ADA terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
daftar check list tetapi tidak ada dokumen penanganan bahan berbahaya Dokumentasikan
pelaksanaan pemantauan pelaksanaannya
Laksanakan pemantauan evaluasi dan tindak
Belum Dilakukan pemantauan evaluasi dan lanjut terhadap pelaksanaan kebijkakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan prosedur penanganan bahan berbahaya dan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya beracun
Ada Kerangka Acuan Program Lingkungan Fisik Lakukan pertemuan tim mutu untuk bahas dan
yang aman di Puskesmas NAMUN tidak ditail susun program keamanan lingkungan fisik
tidak ada jadwal rencana pelaksanaan dan puskesmas secra lengkap menyangkut waktu
belum ada komponen biaya yang dibutuhkan pelaksanaan komponen kegiatan dan biaya yang
dalam pelaksanaaan program diperlukan
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
YAITU M Rais SKM
Belum tersedia program keamanan lingkungan Susun program keamanan lingkungan fisik yang
aman bagi petugas masyarakat dan lingkungan serta pemantauan dan evaluasi
Belum Dilakukan monitoring evaluasi dan Lakukan monitoring evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program untuk menjamin
tersebut lingkungan fisik yang aman
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
KRITERIA 8.6.1. 1 peletakannya
Ada SK No 213 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP
No 297 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
Pemisahan alat yang bersih dan alat yang kotor
alat yang memerlukan sterilisasi alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut

Tersedia prosedur sterilisasi alat alat No 503

SOP PKM MNS UKP I 2019 Dilakukan sterilisasi 2
kali minggu bila alat tidak digunakan Setelah
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkn ditutup duk dan deberikan lakban
2 disterilkan label tgl sterilisasi

Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Belum Dilakukan pemantauan terhadap prosedur sterilisasi secara berkala
3 prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur secara berkala Dokumentasikan

Apabila memperoleh bantuan peralatan, Ada bantuan peralatan Sucsion pump utk UGD
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun di pkm Manisa tahun 2016 Dilakukan pelatihan
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi penggunaanya saat alat tersebut diserhkan ke
4 alat tersebut dapat dipenuhi puskesmas

Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di

1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang Puskesmas Manisa Ada daftar inventaris alat
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas disetiap unit pelayanan Puskesmas Manisa

Ada SK No 222 SK PKM MNS UKP I 2019

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat Penetapan Penaggung Jawab alat ukur dan
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis kalibrasi Yaitu Astria Arful S Frm Apt ketua
2 secara teratur, dan ada buktinya dan anggota Sohra S sos dan Iwan Nurs

Ada SOP No 516 SOP PKM MNS UKP I 2019

Tentang kontrol perlatan SOP testing kontrol
peralatan madis dan SOP Perawatan Sususn sistim utuk kontrol peralatan testing
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, peralatan NAMUN belum dilakukan secara rutin dan perawatan peralatan secara rutin
3 dan perawatan secara rutin dan konsisten Dokumentasikan

Ada bukti dokumentasi hasil pelaksanaan

pemantauan testing peralatan medik tahun Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur
2019 NAMUN dokumentasi yang dilakukan Kontrol peralatan testing dan perawatan
4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan belum mencakup semua peralatan peralatan Dokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian Ada SK No 298 SK PKM MNS UKP I 2019 dan
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak SOP No 520 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
5 mengganggu pelayanan penggantian perbaikan alat yang rusak
 Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan Ada bukti perhitungan ketanagaan klinis di PKM
KRITERIA 8.7.1. 1 kualifikasi. Manisa dengan persyaratan kompetensi

Ada SOP No 507 SOP PKM MNS UKP I 2019

Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan
Tentang pembentujkan tim Kredensial untuk
melakukan kredensial untuk menilai kualifikasi
tenaga yang memberikan pelayanan agar sesuai
dengan kewenangan yang diberikan NAMUN
Perlu perbaikan tahapan dan lanka langka SOP Perbaiki langka langka Prosedur Kredensial
Kredensial tersebut agar proses kredensial untuk menilai kualifikasi tenaga pemberi
memberikan hasil yang lebih berkualitas pelayanan

Dilakukan proses kredensial yang mencakup

sertifikasi dan lisensi Ada bukti pelaksanaan Lakukan kredensial mencakup sertifikasi dan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup kredensial dalam tabulasi menyangkut sertifikasi kompentensi sesuai SOP lanka langka sop yang
3 sertifikasi dan lisensi dan kompetensi namun perlu disempurnakan telas diperbaiki

Ada Surat tugas yang diberikan kepada petugas

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi
klinis untuk mengikuti Pelatihan Midwefery
Update untuk GUSTI Amd Keb tgl 30 Januari 01
Feb 2019 serta usulan pelatiahan dan
pendididkan latihan lainnya bagi tenaga
kesehatan di PKM Manisa

Ada SOP No 22 SOP PKM MNS UKP I 2019

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
KRITERIA 8.7.2. 1 berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
2 hasil evaluasi
penilaian kinerja petugas NAMUN belum
dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
Belum dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis MELALUI Pertemuan Rutin
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Pokja UKP dan Tim PMKP yang dilakukan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu setiap bulan sejak tahun 2019 Ada bukti
3 pelayanan klinis Undangan Absensi notulen dan foto kegiatan

Ada informasi tentang peluang pendidiksn dan

Tersedia informasi mengenai peluang pelatihan bagi tenaga kesehatan tahun 2019
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan Seperti Laflet brosur pada papan pengumuman
KRITERIA 8.7.3. 1 yang memberikan pelayanan klinis di Puskesmas Manisa
 Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi peluang tersebut BERUPA pemberian isin dan
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pemberian surat tugas dan SPPD bagi tenaga
2 peluang tersebut yang mengikuti pelatihan

Dikakukan evaluasi bagi tenaga klinis yang

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti mngikuti pelatihan Yaitu Sosialisasi hasil
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan oleh petugas dan simulasi praktek
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. penerapan hasil pelatihan di PKM Manisa

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan HENDRA SST
tanggal 20 23 Agustsus 2019 Ada foto
undangan dan materi pelatihan dan sertifikat
yang akan diterbitkan setelsh 3 bulan pelatihan

Ada uraian tugas bagi setiap tenaga kesehatan

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan yang memberikan pelayanan klinis yang meliputi
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan tugas dan wewenang masing masing tenaga
KRITERIA 8.7.4. 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas mencakup tugas pokok dan tugas tambahan

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus
Ada pemberian kewenangan dalam pelayanan
klinis bagi perwat dan bidan yang melayani di
Pustu dan Poskedes Namun bellem ada
persyaratan yang perlu dipenuhi sebelum diberi
kewenangan
Tentukan persyaratan bagi tenaga kesehatan
yang diberi kewenangan khusus minimal
memiliki SIP dan STR telah mengikuti pelatihan
terkaid kewenangan yang diberikan

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian Lakukan pelatihan bagi petugas yang diberikan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang Belum Ddilakukan peniliaian terhadap kewenangan khusus untuk meningkatkan
terkait dengan kewenangan khusus yang pengetahuan dan ketrampilan bagi tenaga pengetahuan dan ketrampilannya terkaid
3 diberikan kesehatan yang diberi kewenangan khusus dengan kewenangan khusus yang diberikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pada bulam Mei tahun
4 setiap tenaga kesehatan 2019
MANISA

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas No 293 SK

PKM MNS UKP I 2019 yang mewajibkan semua
tenaga klinis berperan aktif untuk
merencanakan evaluasi mutu layanan klinis
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam dan upaya peningkatan keselamatan pasien
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan Bukti peran aktif berupa mengikuti penyusunan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan indikator mutu klinis tagl 10 Desember 2018 dan
KRITERIA 9.1.1. 1 pasien. ikutpertemuan bulanan TIM PMKP

Ada indikator dan standart mutu klinis yg

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis ditetapkan dengan SK No 204 SK PKM MNS UKP
2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. I 2019

Dilakukan pengumpulan data analisis dan

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis secara berkala Yaitu
3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. setiap bulan evaluasi tiap 3 bulan

Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis tetapi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil
4 hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. belum untuk semua layanan klinis monitoring untuk semua unit layanan klinis

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
5 (KNC).
Dilakukan identifikasi Berupa KPC akibat lantai
basa krena plafon bocor pada tanggal 10 April
2019 dan KNC berupa petugas hampir jatuh
karena lantai licin kerena belum terpasang karet
anti slip tgl 04 Januari 2019

Ada SK No 187 SK PKM MNS UKP I 2019 dan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan SOP No 515 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan penanganan KTD KTC KNC KPC dan resko
6 klinis. dalam pelayanann klinis

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis kejadian KPC dan KNC yang terjadi KNC tanggal
7 dan tindak lanjut. 04 januari 2019 dan 29 July 2019

Dilakukan identifikasi resiko analisis resiko dan Lakukan identifikasi resiko analisa resiko
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam tindak lanjut resiko pelayanan klinik Dibuat dipertajam untuk semua unit layanan klinis dan
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan untuk kegitan Lab Farmasi dan UGD Belum lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
8 ditindaklanjuti. untuk semua unit kegiatan klinik resiko tersebut

Sudah dilakukan analisis risiko dan upaya upaya Lakukan analisa dan upaya minimalkan resiko
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk untuk meminimalkan risiko NAMUN belum dalam pelayanan klinis pada semua unit layanan
9 meminimalkan risiko pelayanan klinis untuk semua unit layanan klinis klinis

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
KRITERIA 9.1.2. 1 berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien
2 diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
3 perbaikan
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.1.3. 1 upaya keselamatan pasien.
Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai namun belum dlakukan evaluasi dan tindak
3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Ada bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap
KNC dan KPC yang terjadi Ada bukti monitoring
dan evaluasi hasil tindak lanjut upaya
peningkatan keselamatan pasien yang telah
dilakukan
Belum dilakukan evaluasi dan perbaikan Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
perilaku dalam layanan klinis yang pelayanan klinis oleh tenaga klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan berkelanjutan perbaikan berkelanjutan
Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan namun belum optimal karena baru
disosialisasi sehingga memerlukan kontuinitas Sosialisasikan tata nilai budaya mutu dan
pelaksanaan sosialisasi untuk dipahami agar budaya keselamatan kepada semua tenaga
diterapkan oleh semua petugas klinis klinis untuk diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu berupa ikut dalam
Pertemuan tim PMKP Sosialisasi Program PMKP
pertemuan penyusunan indikator Mutu klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien
Ada dokumen rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien seperti usulan pelatihan
PPI pengadaan APD Pengusulan kalbrasi Sudah
dimasukan dalam rencana anggran untuk di
laksanakan pada tahun berikutnya 2020
Sesuai penjelasan Kadis Kabupaten Sidrap pada
wawancara pimpinan tgl 30 Agustus 2019
Ada Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis Ada bukti
pertemuan penyusunan berupa Undangan
absen notulen dan foto kegiatan tanggal 10 11
Mei 2019
Rencana program PMKP Sudah dilaksanakan Laksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai rencana lakukan
lanjut evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
KRITERIA 9.2.1. 1 dengan kriteria yang ditetapkan
Sudah dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria 3H 1P Layanan prioritas untuk
diperbaiki adalah 1 Farmasi 2 UGD 3
Laboratorium 4 Poli Umum Poli Gigi

Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan

pemahaman terhadap peningkatan mutu dan Ada dokumentasi komitmen dan pemahaman
keselamatan secara berkesinambungan terhadap peningkatan mutu dan keselamatan
2 ditingkatkan dalam organisasi pasien secara berkesinambungan

Dilakukan Sosialisasi pentingnya Peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami dalam pelayanan klinis 03 Januari 2019 Ada
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan Undangan Absen daftar hadir notulen dan foto
3 dalam layanan klinis kegiatan

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Ada SK No 189 SK PKM MNS UKP I 2019
menetapkan pelayanan prioritas yang akan Tentang penetapan area prioritas yang akan
4 diperbaiki diperbaiki yaitu Farmasi UGD Laboratorium

Sudah di susun rencana perbaikan pelayanan

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis prioritas untuk diperbaiki Yaitu pengadaan obat
menyusun rencana perbaikan pelayanan ke Dinkes Sosialisasi SOP pemberian obat
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang sosialisasi SOP pelayanan obat pengadaan
5 jelas lemari penyimpanan Psikotropika narkotika dll

Sudah dilaksanakan perbaikan pelayanan

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis prioritas NAMUN baru sebagian terlaksana
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan karena membutuhkan waktu dalam Laksanakan perbaikan pelayanan klinis sesuai
6 klinis sesuai dengan rencana pelaksanaan nya rencana

Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi

untuk melakukan evaluasi terhadap
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pelaksanaan perbaikan pelayanan klinik karena Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis direncanakan pada akhit tahun perbaikan layanan klinis

Ada SOP SOP layanan klinis utk Diare DM

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Alergis dermatitis Cephalgia batuk RA
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan MYALGIA Pulpitis persistensi gigi sulung dll
KRITERIA 9.2.2. 1 proses pelayanan Ada bukti pertemuan

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
2 yang jelas
Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
3 penyusunan standar
Ditetapkan prosedur penyusunan
4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan layanan klinis berupa undangan absensi
KRITERIA 9.3.1. 1 klinis yang telah disepakati bersama
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien pokok pikiran melalui SK No 201 SK PKM MNS
2 sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam Pokok Pikiran
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.3.2. 1 keselamatan pasien yang akan dicapai
Standar disusun berdasarkan acuan Medik
menggunakan acuan Panduan Praktek Klinis
bagi dokter di FKTP Perawat menggunakan
acuan Nanda Nic Nok Bidan menggunakan
acuan Midwlfery Update
Dokumen yang menjadi acuan daam
penyusunan Standar yaitu Panduan Praktik
klinik bagi dokter di FKTP Thn 2015 Perawat
menggunakan acuan Nanda Nick Nock Bidan
menggunakan Midwilfery Update
Terdapat SOP No 660 SOP PKM MNS UKP I 2019
Tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Ada standar layanan klinis yang disusun seseuai
prosedur NAMUN tidak disertai dukumentasi
proses penyusunan
Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan
klinis yang telah disepakati bersama Ada SK No
204 SK PKM MNS UKP I 2019 Penetapan Ada
bukti pertemuan penyusunan indikatur mutu
notulen foto
Ditetapkan Sasaran Keselamatan Pasien sesuai
UKP I 2019
Sudah dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis yang mencakup aspek penilaian pasien
pelayanan penunjang penggunaan antibiotika
dan pengendalian infeksi nosokomial
Sudah dilakukan pengukuran terhadap indikator
indikator keselamatan pasien NAMUM Belum
lengkap untuk semua sasaran keselamatan Lakukan pengukuran sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok pasien sebagaimana tertulis dalam pokok
Pikiran pikiran untuk semua unit layanan klinis
Terdapat Indikator Mutu Layanan Klinis dan Tentukan target mutu layanan klinis yg ingin
Keselamatan Pasien NAMUN belum ada target dicapai untuk semua unit layanan klinis
yang akan dipayakan untuk dicapai tetapkan dengan SK Kepala Puskesmas
 Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki
Proses penetapan target tersebut melibatkan
3 tenaga profesi kesehatan yang terkait
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
KRITERIA 9.3.3. 1 pasien dikumpulkan secara periodik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
2 pasien didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
KRITERIA 9.4.1. 1 keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien sosialisasi program
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 baik
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Ada Tim PMKP yang sudah ditetapkan disertai
3 tim
Belum ditetapkan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Belum ditetapkan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan NAMUN belum dilakukan
untuk semua unit layanan klinis
Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasi pada beberapa unit
layanan klinis Belum dilakukan pada semua unit Dokumentasikan pengumpulan data mutu
layanan klinis dan belum terdokumentasi
Dilakukan analisa untuk mentukan rencana dan
langkah langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien NAMUN sebagian hasil
analisis belum sesuai fakta sehingga
memerlukan penajaman analisis
Ada SK No 76 SK PKM MNS UKP I 2019 Tentang
penangung jawab PMKP Kamalianto Nurs Skep
dan anggota Karmila Amd Kep Nurs Iwan Rshan
Skep Saidil Said Amd K M Rais SKM Disertai
uraian tugas ketua dan masing masing anggota
Ada Tim PMKP terdiri dari Ketua sekertaris
anggota NAMUN kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien baru
berjalan seperti pertemuan tim mutu dan
pertemuan penyusunan indukator mutu klinis
uraian tugas masing masing
Tetapkan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang mempertimbangkan
pencapaian sebelumnya hasil kaji banding dan
sumber daya yang dimiliki
Libatkan tenaga kesehatan terkaid untuk
menetapkan target mutu klinis dan keselamatan
pasien Dokumentasikan proses penetapan
target tersebut
Kumpulkan secara periodik data mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien pada semua unit
layanan klinis
layanan klinis pada semua unit kegiatan
Lakukan analisa data mutu klinis dan
keselamatan pasien pertajam analisa terhadap
masalah yang ditemukan untuk menetukan
rencana dan langkah langkah perbaikan mutu
layanan dan keselamatan pasien
Lakukan pertemuan tim PMKP berkelanjutan
dorong tenaga klinis untuk aktif melaksanakan
program peningkatan mutu klinik dan
keselamatan pasien berkesinambungan jangan
hanya paada saat menjelang akreditasi
 Ada rencana dan program peningkatan mutu Susun rencana dan program PMKP yang lengkap
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Ada rencana dan program PMKP Tahun 2019 mencakup tujuan jenis kegiatan waktu
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang Namun implementasi belum berjalan optimal pelaksanaan alokasi baiaya evaluasi dan
4 disusun sesuai rencana pelaporan Dokumentasikan

Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien baru dikumpulkan belum Kumpulkan data monitoring mutu layanan klinis
Data monitoring mutu layanan klinis dan teratur dan belum mencakup semua unit unit dan keselamatan pasien secara teratur di semua
KRITERIA 9.4.2. 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur kegiatan klinis unit pelayanan klinis

Dilakukan analisa dan ambil kesimpulan untuk

menetapkan masalh mutu layanan klinis dan Lakukan analisis masalah mutu pertajam
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk keselamatan pasien NAMUN perlu penajaman analisis ambil kesimpulan untuk menetapkan
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan analisis untuk menetapkan masalah mutu masalah mutu layanan klinis dan masalah
2 masalah keselamatan pasien pelayanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Dilakukan analisa penyebab masalah mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien NAMUN
perlu pertajam analisis untuk menemukan Lakukan analisis pertajam analisi untuk
penyebab masalah mutu layanan klinis dan menemukan penyebab masalah mutu dan
3 Dilakukan analisis penyebab masalah keselamatan pasien keselamatan pasien

Belum ditetapkan program program perbaikan Lakukan pertemuan bersama susun program
Ditetapkan program-program perbaikan mutu mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan perbaikan dan tuangkan dalam rencana
4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu mutu perbaikan mutu tetapkan dengan SK

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien sudah disusun seperti
usulan pengadaan IPAL pemisahan
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan penyimpanan dan pengaturan penempatan
keselamatan pasien disusun dengan obat LASA pengadaan tempat tidur yang
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan memiliki pengaman pemberian label resiko
5 ketersediaan sumber daya jatuh ditempat tidur

Ada SK No 298 SK PKM MNS UKP I 2019

Tentang penanggung jawab untuk
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan YAITU drg Ardiansah dan Anggota
6 direncanakan adalah adalah masing masing PJ Unit Pelayanan

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan yaitu Tim Pelksana Ketua drg Ardiansah
 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Laksanakan tindak lanjut hasil pemantauan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan pemantauan upaya peningkatan mutu layanan upaya peningkatan mutu layanan klins dan
8 keselamatan pasien dan keselamatan pasien keselamatan pasien berkesiambungan

Tidak tersedia data pencapaian peningkatan

Petugas mencatat peningkatan setelah mutu layanan klinis dan KP sebelumnya
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu sehingga tidak bisa disimpulkan apa ada Catat dan laporkan bila ada peningkatan mutu
KRITERIA 9.4.3. 1 layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan atau tidak dan keselamatan setelah pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil Lakukan evaluasi terhadap penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator mutu penilaian dengan menggunakan indikator peningkatan dengan menggunakan indikator
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk indikator mutu layanan klinis dan keselamatan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
2 menilai adanya perbaikan pasien untuk menilai adanya perbaikan pasien

Belum ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian

pencapaian peningkatan mutu layanan klinis
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk dan keselamatan pasien dengan merubah Tindak lanjuti hasil perbaikan yang telah
3 perubahan standar/prosedur pelayanan. prosedur pelayanan dilakukan dengan merubah prosedur pelayanan

Dilakukan pendokumentasian terhadap Tidak ada bukti dokumentasi terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan keseluruhan upaya peningkatan mutu klinis dan Dokumentasikan hasil upaya peningkatan mutu
4 klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien klinis keselamatan pasien

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi Ada SK No 197 SK PKM MNS UKP I 2019 dan SOP
informasi dan komunikasi hasil-hasil No 513 SOP PKM MNS UKP I 2019 Tentang
peningkatan mutu layanan klinis dan distribusi hasil peningkata mutu klinis dan
KRITERIA 9.4.4. 1 keselamatan pasien keselamatan pasien

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien Lakukan sosialisasi dan komunikasi hasil
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada Belum dilakukan sosialisasi proses dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
semua petugas kesehatan yang memberikan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas
2 pelayanan klinis keselamatan pasien yang terlibat dalam pelayanan

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan sosialisasi dan komunikasi hasil peningkatan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut mutu layanan klinis dan Keselamatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Belum dilaporkan hasil peningkatan mutu Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan Keselamatan P asien ke Dinas dan keselamatan pasien ke Dinas kesehatan
4 Kesehatan Kabupaten/Kota kesehatan kabupaten Kabupaten Kota
No Nama Bab Score 0
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 2
2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 11
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 6
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran 0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 0
6 Sasaran Kinerja dan MDGs 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 19
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 20
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 13
71
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
19 38 80.51
24 86 80.99
12 14 62.5
21 32 80.19
38 63 81.19
19 10 67.24
18 114 81.46
23 129 81.69
17 28 62.93
191 514