Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Merinda Yunitasari
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang/ 4 Juni 1996
Pekerjaan : Kader Digital Desa
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Lengkap : Dusun Krajan Rt 002/Rw 001 Ds. Condro , Kec. Pasirian
Kab. Lumajang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


Lumajang
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 13 Juni 2023


Mengetahui Yang menyatakan
Ketua/Pengurus SLS RT 002

BATI MERINDA YUNITASARI

Anda mungkin juga menyukai