SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SADIMAN
Tempat/ Tgl Lahir : Solo, 1 Juli 1964
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gampong Dayah Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa yang nama tersebut dibawah ini :

Nama : PIPIT ARISKA

Tempat/ Tgl Lahir : Dayah Adan, 16 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Dayah Adan Kecamatan Mutiara Timur
Kabupaten Pidie

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya untuk

melaksanakan Pernikahan dengan Pria pilihannya.

Demikianlah surat Pernyataan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang

bersangkutan dapat mempergunakan seperlunya.

Mengetahui, Dayah Adan, 15 Agustus 2016

Keuchik Gampong Yang Memberikan Izin
Orang Tua / Wali

USMAN PUTEH SADIMAN

 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMAUN
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Lhok Keutapang Kecamatan Tangse
Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa yang nama tersebut dibawah ini :

Nama : HAQKUL YAKIN

Tempat/ Tgl Lahir : Lhok Keutapang, 25-08-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Siswa
Alamat : Gampong Lhok Keutapang Kecamatan Tangse
Kabupaten Pidie

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya untuk

menjadi anggota Ranger Ulu Masen yang berlokasi di Beungga.

Demikianlah surat Pernyataan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang

bersangkutan dapat mempergunakan seperlunya.

Lhok Keutapang, 14 Desember 2011

Yang Memberikan Izin
Orang Tua / Wali,

SYAMAUN
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HASBALLAH
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Gampong Tunong Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa yang nama tersebut dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD NUR

Tempat/ Tgl Lahir : Tunong, 08-09-1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ex. Siswa
Alamat : Gampong Tunong Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie

Bahwa benar ianya adalah anak kandung saya dan saya memberikan izin kepadanya untuk

menjadi anggota Ranger Ulu Masen yang berlokasi di Beungga.

Demikianlah surat Pernyataan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar yang

bersangkutan dapat mempergunakan seperlunya.

Tunong, 14 Desember 2011

Yang Memberikan Izin
Orang Tua / Wali,

HASBALLAH