Keuchik Gampong Jurong Mesjid Kec. Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dengan
ini menerangkan bahwa :
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Jurong Mesjid
Kecamatan Kembang Tanjong Kabupaten Pidie, dan benar ianya telah meninggal dunia pada
hari Jumat Tanggal 15 November 2013 di Gampong Jurong Mesjid.
Demikianlah kami perbuat surat keterangan ini dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.
RAHMAD MULYADI