PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

KECAMATAN MEUREUDU
GAMPONG GRONG-GRONG
Alamat : Gampong Grong-Grong Kec. Meureudu Kab. Pidie Jaya - Kode Pos (24186)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / 2028 / GG / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gampong Grong-Grong Kecamatan
Meureudu Kabupaten Pidie Jaya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                           : Rahmayadi
NIK : 1118013112910002
Jenis Kelamin             : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal lahir : Tijue, 31 - 12 - 1991
Agama                         : Islam
Kewarganegaraan     : Indonesia
Pekerjaan                    : Wiraswasta
Alamat Domisili              : Gampong Grong-Grong Kec. Meureudu 
Kab. Pidie Jaya

Adalah benar penduduk Desa Gampong Grong-Grong Kecamatan

Meureudu Kabupaten Pidie Jaya dan saat ini berdomisili di Desa Gampong Grong-Grong
Kecamatan Meureudu Kabupaten Pidie Jaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Grong-Grong, 15 September 2022

Keuchik Gampong Grong-Grong

HASBALLAH