SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN
Tempat/Tgl Lahir : Lampung Tengah, 27-02-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Gedung Harapan, Rt 014 Rw 04 Kec. Penawar Aji
Kab. Tulang Bawang

Adalah Orang Tua/ Suami/Istri/Wali Dari :

Nama : ADE KHARDINA

Tempat/Tgl. Lahir : Bogor, 03-11-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat                      : Kampung Gedung Harapan, Rt 014 Rw 04 Kec. Penawar Aji
Kab. Tulang Bawang
Negara Tujuan : MALAYSIA/SINGAPURA/TAIWAN/HONGKONG
Nama PPTKIS : PT. JATIM

Dengan ini Memberikan izin kepada yang bersangkutan tersebut diatas untuk bekerja Diluar
Negeri.

Demikian surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedung Harapan, ……………..

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

ADE KHARDINA HERMAN

Mengetahui
Kepala Kampung Gedung Harapan

SUPRIYANTO