SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : TARWIN BIN DIMAN

Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang
Umur / usia : 50 Tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Kp. Laban Rt/Rw.02/04 Desa Padaherang Kecamatan Angsana
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada orang tersebut dibawah ini untuk bekeja di luar negeri
dengan tujuan Singapura, Sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW).
Dengan kontrak selama 2 (dua) tahun kepada :

Nama lengkap : KARTINI BINTI TARWIN

Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 06 Mei 1987
Umur / usia : 25 Tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Kp. Laban Rt/Rw.02/04 Desa Padaherang Kecamatan Angsana
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat ini dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padaherang, 07 Oktober 2012

Yang diberi Izin Yang Memberi Izin

KARTINI TARWIN BIN DIMAN

Mengetahu/menyetujui

Kepala Desa Padaherang

M. ADMIRA