Hipertensi

Telah diketahui dengan baik bahwa mengurangi tekanan darah tinggi (BP) pada pasien dengan risiko yang cukup
memberikan manfaat kardiovaskular yang signifikan. Namun, meskipun upaya untuk meningkatkan kesadaran,
pengobatan, dan pengelolaan BP tinggi, kontrol tetap suboptimal. Di seluruh dunia, sekitar sepertiga orang dewasa
telah mengendalikan BP, dan di Amerika Serikat, sedikit lebih dari setengah orang dewasa mengalami kontrol.1
Berdasarkan bukti klinis, organisasi nasional dan internasional terus menyempurnakan rekomendasi pada
pengelolaan pasien dengan BP tinggi. Tujuan dari bab ini adalah untuk: (a) memberikan ringkasan isu-isu kunci
yang terkait dengan pengelolaan hipertensi; (b) mendiskusikan pendekatan dasar untuk mengobati hipertensi dan
memberikan ringkasan fungsional dari tema pedoman kontemporer yang berlaku; dan (c) meringkas isu-isu
farmakoterapi yang penting bagi dokter untuk dipertimbangkan ketika merawat hipertensi.
Berbagai algoritma merekomendasikan manajemen nonfarmakologis dan farmakologis, dengan premis yang
mendasari bahwa menurunkan tekanan darah tinggi mengurangi kerusakan organ target yang mengarah pada
pengurangan stroke, infark miokard (MI), penyakit ginjal stadium akhir, dan gagal jantung (HF). Target BP dan
rekomendasi pengobatan untuk pasien tertentu dapat bervariasi berdasarkan pedoman dan/atau pernyataan posisi
yang berbeda, tergantung pada interpretasi mereka terhadap bukti klinis yang tersedia pada saat pengembangan. Bab
ini terutama berfokus pada Pedoman ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA 2017
berbasis bukti terbaru untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Manajemen Tekanan Darah Tinggi di Dewasa.
Pedoman ACC/AHA 2017 mengklasifikasikan BP dan memberikan panduan tentang penilaian BP yang akurat serta
pendekatan nonfarmakologis dan farmakologis untuk mengelola hipertensi. Berbagai pedoman mengakui bahwa
risiko terendah dari hasil kardiovaskular atau ginjal yang merugikan adalah pada tekanan darah sekitar 115/75 mm
Hg, dengan risiko meningkat seiring dengan peningkatan tekanan darah. Untuk setiap peningkatan 20 mm Hg dalam
TD sistolik (SBP), atau sekitar 10 mm Hg peningkatan TD diastolik (DBP), risiko kematian akibat penyakit jantung
iskemik, stroke, dan penyakit vaskular lainnya meningkat dua kali lipat pada individu berusia 40 hingga 69 tahun.
Risikonya bahkan lebih besar pada individu yang lebih tua.
EPIDEMIOLOGI
Hipertensi secara luas lazim dan signifikan berkontribusi terhadap morbiditas, mortalitas, dan biaya perawatan
kesehatan terkait terkait kardiovaskular. Di seluruh dunia pada tahun 2014, sekitar 22% orang dewasa berusia 18
tahun ke atas menderita hipertensi.8Di Amerika Serikat, prevalensi hipertensi diperkirakan mencakup hampir 86 juta
orang (satu dari tiga orang dewasa berusia 20 tahun atau lebih), dengan perkiraan $ 51,2 miliar dihabiskan setiap
tahun untuk biaya langsung dan tidak langsung.1Ketika menerapkan definisi hipertensi dalam pedoman ACC/AHA
2017, perkiraan prevalensi orang dewasa Amerika dengan hipertensi meningkat menjadi hampir setengah (46%) dari
populasi orang dewasa AS.2 Prevalensi hipertensi berbeda berdasarkan usia, jenis kelamin, dan etnis. Seiring
bertambahnya usia individu, risiko hipertensi sistolik meningkat. Hipertensi sedikit lebih banyak terjadi pada pria
daripada wanita sebelum usia 35 tahun, serupa antara usia 35 dan 64 tahun, dan lebih banyak terjadi pada wanita
daripada pria 65 tahun ke atas. Prevalensi hipertensi yang disesuaikan dengan usia tertinggi pada orang kulit hitam
non-Hispanik (40,3%-42,9%) bila dibandingkan dengan kulit putih non-Hispanik (30,4%-27,6%) dan orang
Amerika Meksiko (26,5%-27,2%).1

ETIOLOGI
Penyebab hipertensi biasanya tidak diketahui dan disebut sebagai hipertensi primer pada lebih dari 90% pasien.
Namun, pada beberapa pasien ada penyebab hipertensi yang dapat diidentifikasi, yang disebut sebagai hipertensi
sekunder. Penyebab hipertensi sekunder meliputi:9
• Penyakit ginjal kronis (PGK) (penyakit parenkim ginjal)
• Koarktasio aorta
• Sindrom Cushing dan keadaan kelebihan glukokortikoid lainnya
 • Diinduksi/terkait obat (Tabel 5–4)
• Feokromositoma/paraganglioma
• Aldosteronisme primer dan keadaan kelebihan mineralokortikoid lainnya
• Hipertensi renovaskular
• Apnea tidur obstruktif
• Penyakit tiroid atau paratiroid
Pedoman ACC/AHA 2017 merekomendasikan skrining untuk penyebab sekunder hipertensi untuk hipertensi
resisten obat yang tidak terkontrol (tiga atau lebih obat), onset mendadak, usia kurang dari 30 tahun, kerusakan
organ target yang berlebihan, onset hipertensi diastolik pada orang dewasa yang lebih tua atau di adanya
hipokalemia yang tidak beralasan atau berlebihan. Selain hipertensi primer dan sekunder, dokter mungkin
mengalami apa yang disebut sebagai hipertensi resisten. Pasien gagal mencapai tujuan BP meskipun kepatuhan
terhadap dosis optimal tiga agen antihipertensi dari kelas yang berbeda (idealnya, satu menjadi diuretik) memiliki
hipertensi resisten dan harus dievaluasi untuk penyebab sekunder hipertensi.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi hipertensi primer adalah heterogen tetapi pada akhirnya memberikan efeknya melalui dua penentu
utama BP:curah jantung(CO) danresistensi pembuluh darah perifer(PVR). Proses yang mempengaruhi kedua
faktor penentu ini banyak dan kompleks, dan meskipun penyebab utama hipertensi primer masih belum diketahui,
kemungkinan besar multifaktorial. Karena tinjauan mekanisme ini berada di luar cakupan teks ini, pembaca dirujuk
ke sumber lain. Perkembangan hipertensi primer melibatkan interaksi antara faktor genetik dan lingkungan yang
berinteraksi dengan berbagai sistem fisiologis termasuk saraf, ginjal, hormonal, dan vaskular. Lebih rumit lagi
adalah bahwa fenotipe individu dari hipertensi primer (misalnya, hipertensi diastolik pada individu paruh baya,
hipertensi sistolik terisolasi pada orang tua, dan hipertensi terkait obesitas) mungkin memiliki mekanisme kontribusi
yang berbeda. 9Karena kompleksitas ini, tidak ada jalur umum akhir yang telah diidentifikasi dan target tunggal
untuk pengobatan hipertensi primer tetap sulit dipahami. Oleh karena itu, pedoman untuk pemilihan agen terapeutik
tertentu memungkinkan klinisi memiliki beberapa fleksibilitas dalam pilihan.
Faktor genetik
Meskipun beberapa polimorfisme genetik telah dikaitkan dengan efek yang relatif kecil pada SBP, DBP, dan
respons terhadap obat antihipertensi, replikasi temuan ini pada populasi besar sulit dipahami. Akibatnya, dengan
sedikit pengecualian, informasi yang tersedia hingga saat ini jauh dari cukup untuk memberikan panduan praktis
bagi dokter. Namun demikian, sumber variabilitas berbasis genetik dalam menanggapi terapi obat terus berlanjut.
Faktor lingkungan
Faktor lingkungan yang berkontribusi terhadap hipertensi dicirikan dengan baik. Penggunaan nikotin (termasuk
cerutu dan tembakau tanpa asap) dan kafein menyebabkan peningkatan sementara tekanan darah melalui pelepasan
norepinefrin dan, dalam kasus kafein, dengan antagonisme reseptor adenosin vasodilatasi.
Konsumsi alkohol akut mungkin memiliki efek variabel sementara (meningkat karena aktivitas saraf simpatik atau
menurun karena vasodilatasi), sedangkan konsumsi alkohol berat kronis dan pesta minuman keras meningkatkan
risiko hipertensi.Banyak faktor lingkungan lain yang terlibat dalam perkembangan hipertensi. Ini termasuk obesitas,
aktivitas fisik, lingkungan janin, penambahan berat badan setelah melahirkan, kelahiran prematur dan berat badan
lahir rendah, penipisan kalium dan magnesium, kekurangan vitamin D, dan racun lingkungan (misalnya, timbal).
Mekanisme Saraf
Aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatis (SNS) pada tahap awal hipertensi primer bermanifestasi sebagai
peningkatan denyut jantung, CO, dan vasokonstriksi perifer. Meskipun demikian, hasil uji coba dari agen yang
menargetkan SNS (- dan -adrenergik blocker) belum bekerja sebaik kelas obat lainnya. Namun demikian, strategi
yang ditujukan untuk menargetkan SNS berlanjut dengan minat khusus pada strategi invasif yang ditujukan untuk
hipertensi resisten.
Mekanisme Ginjal
Kontribusi natrium terhadap perkembangan hipertensi primer berhubungan dengan kelebihan asupan natrium
dan/atau ekskresi natrium abnormal oleh ginjal.9Namun, secara umum diterima bahwa garam makanan dikaitkan
dengan peningkatan tekanan darah yang dapat diturunkan dengan pengurangan asupan natrium,13terutama pada
sekitar 30% individu yang dianggap sensitif terhadap garam.
Mekanisme Hormonal
Renin diproduksi dan disimpan dalam sel jukstaglomerulus ginjal, dan pelepasannya dirangsang oleh gangguan
perfusi ginjal, penipisan garam, dan stimulasi 1-adrenergik. Pelepasan renin adalah langkah pembatas kecepatan
dalam pembentukan angiotensin II, yang merupakan vasokonstriktor kuat.Gambar 5–2).Peran dari sistem renin-
angiotensin-aldosteron (RAAS) pada hipertensi primer didukung oleh adanya tingkat renin yang tinggi,
menunjukkan bahwa sistem diaktifkan secara tidak tepat. Mekanisme yang diusulkan meliputi peningkatan
dorongan simpatis, gangguan regulasi RAAS (nonmodulasi), dan adanya subpopulasi nefron iskemik yang
melepaskan renin berlebih.9Namun, ada juga pasien dengan hipertensi primer dan kadar renin yang rendah yang
menunjukkan mekanisme alternatif, yang tidak terkait dengan kadar atau aktivitas renin, mungkin berperan. Jadi,
meskipun jarang dalam praktek umum, pengukuran PRA dapat digunakan untuk memandu pemilihan terapi
antihipertensi. Faktanya, telah ditunjukkan bahwa pasien dengan PRA rendah (<0,65 ng/mL/jam [0,18 ng/L/s]) lebih
menyukai diuretik, antagonis aldosteron, dan calcium channel blockers (CCBs), sedangkan mereka dengan PRA
tinggi. tingkat merespon secara istimewa terhadap terapi yang dimediasi renin seperti -blocker, inhibitor enzim
pengubah angiotensin (ACE-Is), penghambat reseptor angiotensin (ARB), dan inhibitor renin langsung.5Namun,
penggunaan pengukuran PRA untuk memandu terapi bukannya tanpa kontroversi dan pembaca dirujuk ke sumber
lain untuk informasi lebih lanjut.
Mekanisme Vaskular
Peningkatan PVR adalah ciri hemodinamik hipertensi primer. Peningkatan PVR biasanya diamati mungkin karena
pengurangan ukuran lumen arteri sebagai akibat dari remodeling vaskular. Remodeling ini, atau perubahan tonus
vaskular, dapat dimodulasi oleh berbagai zat vasoaktif yang diturunkan dari endotel, faktor pertumbuhan, dan
sitokin. Peningkatan kekakuan arteri atau penurunan komplians menghasilkan peningkatan tekanan darah sistolik
secara bertahap.
Komorbiditas yang Berkontribusi
Beberapa komorbiditas memiliki kesamaan yang tinggi dengan adanya hipertensi yang mengarah pada risiko
kerusakan organ target yang lebih tinggi, morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, dan biaya perawatan kesehatan
secara keseluruhan. Secara khusus, ini termasuk diabetes mellitus (DM), dislipidemia, obesitas, dan CKD. Dengan
demikian, penilaian risiko penyakit kardiovaskular aterosklerotik (ASCVD) pada semua pasien dengan hipertensi
harus menjadi bagian dari rencana manajemen sambil mengejar target BP melalui cara nonfarmakologis dan
farmakologis.
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Teknik yang tepat dalam mengukur tekanan darah sangat 3penting komponen untuk diagnosis dan manajemen
hipertensi. Pengukuran tekanan darah pasien yang akurat memerlukan HApI engendalian faktor-faktor yang
dapat mempengaruhi variabilitas dalam pengukuran. Kegagalan untuk mempertimbangkan faktor- faktor ini,
termasuk posisi tubuh, ukuran manset, pemilihan perangkat, teknik auskultasi, dan asupan makanan sebelum
kunjungan, dapat menyebabkan kesalahan klasifikasi dan penilaian risiko yang tidak akurat. Dokter harus
menginstruksikan pasien untuk menghindari olahraga, alkohol, kafein, atau nikotin 30 menit sebelum pengukuran
tekanan darah. Pasien harus duduk dengan nyaman dengan punggung ditopang dan lengan bebas dari pakaian ketat
dengan kaki tidak disilangkan dan kaki rata di lantai selama minimal 5 menit sebelum pembacaan pertama. Tekanan
darah sistolik dan diastolik cenderung meningkat bila ukuran manset terlalu kecil. Idealnya, Untuk mengurangi
penyimpangan dalam pengukuran tekanan darah di klinik, pasien dan dokter tidak boleh berbicara selama
pengukuran. Lengan pengukur harus ditopang dan diposisikan setinggi jantung. Jika menggunakan alat air raksa atau
aneroid, maka metode palpasi (mengembangkan manset sampai kira-kira 80 mm Hg dengan cepat sambil meraba
nadi radialis, kemudian naikkan tekanan secara perlahan sebesar 10 mm Hg bertahap setiap 2 sampai 3 detik sampai
denyut nadi radialis tidak ada lagi. merasa [perkiraan SBP]; manset kemudian dikembangkan lebih lanjut sampai
tekanan sekitar 30 mm Hg lebih tinggi) harus digunakan terlebih dahulu untuk memperkirakan SBP.6Jika
perangkat otomatis digunakan, ini tidak perlu. Setelah manset pasien mengembang di atas tekanan sistolik, indikator
tekanan harus turun dengan kecepatan 2 sampai 3 mm Hg/s. Sebuah stetoskop ditempatkan di atas arteri brakialis di
fossa antecubital mengidentifikasi yang pertama dan hilangnya suara yang dapat didengar.Suara korotkoff, yang
harus diambil sebagai tekanan sistolik dan diastolik, masing-masing. Minimal dua bacaan dengan jarak minimal 1
menit kemudian dirata-ratakan. Jika pengukuran bervariasi lebih dari 5 mm Hg antara dua pembacaan, maka satu
atau dua pengukuran BP tambahan dikumpulkan (setidaknya 1 menit terpisah dari setiap pengukuran) dan beberapa
pembacaan dirata-rata. Akibatnya, pedoman ACC/AHA 2017 merekomendasikan penggunaan pemantauan tekanan
darah sendiri di luar kantor untuk memastikan diagnosis hipertensi, dan untuk titrasi obat penurun tekanan darah
dalam hubungannya dengan konseling klinik dan telehealth.
PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Tujuan dari manajemen BP adalah untuk mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas terkait CVD yang
bermanifestasi sebagai kerusakan organ target seperti PJK, stroke, dan penyakit ginjal.
Pendekatan Umum untuk Perawatan
Terapi obat untuk pengelolaan pasien dengan hipertensi harus dipertimbangkan sebagai tambahan untuk pendekatan
nonfarmakologis untuk menurunkan tekanan darah. Pada akhirnya, pencapaian target BP dalam banyak kasus
mungkin lebih pentingdaripada agen antihipertensi yang dipilih. Penelitian sebelumnya telah menetapkan nilai
penggunaan obat antihipertensi individu versus plasebo untuk mencapai pengurangan morbiditas dan mortalitas
dengan menurunkan BP. Menurut pedoman ACC/AHA 2017, target tekanan darah yang direkomendasikan untuk
sebagian besar pasien adalah kurang dari130/80 mm Hg. Ambang BP untuk pengobatan bervariasi sesuai dengan
risiko kardiovaskular dasar pasien. Obat penurun tekanan darah direkomendasikan pada pasien dengan CVD klinis
(didefinisikan sebagai penyakit jantung koroner, gagal jantung, atau stroke) dan SBP rata-rata 130 mm Hg atau lebih
tinggi atau DPB rata-rata 80 mm Hg atau lebih tinggi. Selain itu, obat penurun tekanan darah direkomendasikan
untuk pencegahan primer pada orang dewasa dengan perkiraan risiko ASCVD 10 tahun sebesar 10% atau lebih
tinggi dan yang SBP/DBPnya melebihi 130/80 mm Hg.
Bukti mendukung posisi bahwa manfaat utama terapi farmakologis terkait dengan pencapaian penurunan tekanan
darah dan umumnya tidak tergantung pada pemilihan rejimen obat individu. Inheren dalam posisi ini adalah
kesadaran bahwa perubahan gaya hidup atau pendekatan nonfarmakologis saja jarang berhasil dalam mencapai
target BP, dan terapi multidrug (kadang-kadang sebanyak tiga atau lebih agen) diperlukan untuk sebagian besar
pasien.6,20Mengingat kebutuhan beberapa obat untuk mengontrol hipertensi, dokter harus bekerja untuk
meminimalkan beban pil, frekuensi pemberian, dan biaya. Jika memungkinkan dan sesuai, memilih terapi obat
kombinasi tetap, formulasi yang bekerja lebih lama dan obat generik atau berbasis formularium dapat
mengoptimalkan kepatuhan. Pedoman ACC/AHA 2017 menyatakan bahwa masuk akal untuk memulai terapi
farmakologis dengan agen tunggal pada pasien dengan hipertensi stadium 1.2
Pada mereka dengan hipertensi stadium 2 dan tekanan darah rata-rata lebih dari 20/10 mm Hg di atas target tekanan
darah mereka, dianjurkan untuk memulai terapi secara bersamaan dengan dua agen dari kelas yang
berbeda.2Selanjutnya, pedoman ini mengidentifikasi orang dewasa kulit hitam sebagai kohort yang dapat
dipertimbangkan untuk dua atau lebih obat untuk mengontrol hipertensi. Kedua keadaan mengakui urgensi untuk
mengontrol hipertensi dengan kemungkinan besar membutuhkan beberapa obat.
Pertimbangan umum lainnya untuk perencanaan terapi antihipertensi termasuk penggabungan prinsip-prinsip
kronoterapi. Waktu pemberian obat antihipertensi mungkin memiliki relevansi dengan manifestasi efek samping
dan/atau mengoptimalkan hasil terapi. Sebuah studi pasien dengan CKD dan diabetes menunjukkan bahwa
memindahkan waktu pemberian satu agen antihipertensi ke dosis sebelum tidur secara signifikan mengurangi
kejadian kardiovaskular komposit dibandingkan dengan pemberian semua agen antihipertensi pada satu waktu di
pagi hari

Perawatan Nonfarmakologis:
Modifikasi Gaya Hidup
Terapeutik gaya hidup modifikasi terdiri dari dari pendekatan nonfarmakologis untuk pengurangan BP harus
menjadi 5 bagian dari semua rencana pengobatan. Intervensi yang paling banyak dipelajari menunjukkan efektivitas
meliputi:
• Diet pembatasan natrium
• Meningkatkan asupan kalium makanan
• Diet rendah lemak, tinggi sayuran dan buah-buahan
• Penurunan berat badan pada individu yang kelebihan berat badan atau obesitas
• Aktivitas fisik secara teratur
• Moderasi konsumsi alkohol