Update Terkini Terapi Hipertensi

E.Susalit
Subbagian Ginjal-Hipertensi Bagian I.Penyakit Dalam
FKUI-RSUPNCM
Pendahuluan
Di negara industri hipertensi merupakan salah satu masalah kesehatan utama. Di
Indonesia, hipertensi juga merupakan masalah kesehatan yang perlu diperhatikan oleh
dokter yang bekerja di pelayanan kesehatan primer karena angka prevalensinya yang tinggi
dan akibat jangka panjang yang ditimbulkannya. Terdapat hubungan langsung antara
tekanan darah dan kejadian strok dan penyakit jantung koroner. Peningkatan tekanan
darah sedikit saja, baik sistolik maupun diastolik, sudah berhubungan dengan penurunan
harapan hidup. Hipertensi juga menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri dan gagal ginjal
kronik.
Pada umumnya pasien hipertensi juga mengidap faktor risiko penyakit
kardiovaskuler lain seperti dislipidemia, intoleransi glukosa atau diabetes, riwayat penyakit
kardiavaskuler pada usia muda dalam keluarga, obesitas dan kebiasaan merokok. Oleh
karena itu pengobatan hipertensi harus dilakukan bersama-sama dengan pengendalian
faktor risiko kardiovaskuler lainnya yang ada pada pasien.
Pengendalian tekanan darah
Meski sudah banyak tersedia obat anti-hipertensi yang efektif, dan pedoman
pengelolaan hipertensi yang diterbitkan oleh perhimpunan hipertensi baik nasional maupun
internasional sudah beredar secara luas, namun masalah pengendalian hipertensi masih
merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di abad ke-21 ini. Survei terakhir
di Amerika Serikat menunjukkan bahwa hanya 78% orang dewasa yang menyadari dirinya
mengidap hipertensi, 68% mendapat pengobatan dan hanya 44% tekanan darahnya dapat
dikendalikan. Di Indonesia angka-angka tersebut jauh lebih rendah.
Data di kepustakaan menunjukkan bahwa pengobatan yang teratur dengan
menggunakan secara benar pedoman pengobatan hipertensi yang diterbitkan oleh
perhimpunan hipertensi nasional maupun internasional, termasuk di dalamnya cara
pengukuran tekanan darah yang benar, merupakan strategi yang paling penting dan efektif
untuk mencapai pengendalian tekanan darah.
Pengukuran tekanan darah sangat penting karena perbedaan tekanan darah yang
sedikit saja sangat berpengaruh terhadap prevalensi penyakit kardiovaskuler dan harapan
hidup. Pengukuran tekanan darah yang lebih tinggi dari yang sebenarnya menyebabkan
jutaan orang akan mendapat obat anti-hipertensi yang tidak perlu yang kadang-kadang
juga bisa mengakibatkan efek samping, selain tentu saja akan meningkatkan biaya
perawatan kesehatan. Sebaliknya pengukuran tekanan darah yang lebih rendah dari yang
sebenarnya menyebabkan jutaan orang akan tidak terdiagnosis hipertensi sehingga bisa
mengalami komplikasi hipertensi yang tidak diinginkan. Jika tekanan darah diukur dan

diobati sesuai dengan pedoman penatalaksanaan hipertensi yang sudah ada, penurunan
tekanan darah yang sedikit saja sudah bisa menghasilkan efek klinis yang bermakna. Studi
meta-analisis berbagai uji klinik obat anti-hipertensi yang dilakukan secara random
menunjukkan bahwa penurunan tekanan diastolik 5 mmHg dapat menurunkan insiden
penyakit jantung koroner 22% dan insiden stroke 41%.
Oleh karena itu, upaya untuk meningkatkan akurasi pengukuran tekanan darah
merupakan langkah awal yang sangat penting dalam rangka upaya kita meningkatkan
pengendalian tekanan darah.
Batasan hipertensi
Sebagian besar pedoman tatalaksana hipertensi menyatakan bahwa diagnosis
hipertensi ditegakkan jika pada beberapa kali pemeriksaan didapatkan tekanan sistolik 140
mmHg atau lebih dan atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih pada orang yang
tidak minum obat antihipertensi. Angka tersebut berlaku untuk semua orang dewasa yang
berumur lebih dari 18 tahun, meski untuk pasien yang berusia 80 tahun atau lebih, tekanan
darah sistolik sampai dengan 150 mmHg dianggap normal.
Jadi tujuan pengobatan hipertensi adalah untuk menurunkan tekanan darah ke angka
yang lebih rendah daripada angka yang dipakai untuk menegakkan diagnosis hipertensi
tersebut.
Klasifikasi hipertensi
Pasien dengan tekanan darah sistolik antara 120 mmHg dan 139 mmHg, atau
tekanan darah diastolik antara 80 mmHg dan 89 mmHg termasuk dalam prehipertensi.
Pasien dengan prehipertensi tidak diobati dengan obat antihipertensi tetapi mereka
dianjurkan untuk melakukan modifikasi gaya hidup dengan tujuan untuk menghambat atau
bahkan mencegah terjadinya progresi menjadi hipertensi.
Pasien dengan tekanan darah sistolik 140 sampai 159 mmHg atau tekanan darah
diastolik 90 sampai 99 mmHg termasuk dalam hipertensi derajat I.
Pasien dengan tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih atau tekanan darah
diastolik100 mmHg atau lebih termasuk dalam hipertensi derajat II.
Etiologi hipertensi
Sebagian besar pasien hipertensi ini tidak menunjukkan etiologi yang jelas dan
dikategorikan sebagai hipertensi primer atau esensial. Akan tetapi 5 sampai 10 %
dikategorikan sebagai hipertensi sekunder, yaitu ditemukan etiologi yang menyebabkan
hipertensi dan etiologi tersebut masih mungkin dihilangkan atau dikoreksi.
Hipertensi primer atau esensial yang terdapat pada 95 % pasien hipertensi
disebabkan oleh interaksi antara faktor genetik dan lingkungan seperti obesitas, aktivitas
fisik yang rendah, tingkat stres kehidupan yang tinggi, asupan garam dan alkohol yang
tinggi, atau asupan kalium, kalsium dan magnesium yang rendah. Interaksi antara faktor
genetik dan lingkungan tersebut akan mempengaruhi pengaturan natrium, katekholamin,
sistem renin-angiotensin, insulin dan fungsi membran sel, yang akan meninggikan tekanan
darah.
Pada seorang penderita hipertensi dilakukan pengkajian gejala dan tanda
berdasarkan data anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang lengkap dan tes

laboratorium/penunjang dasar(darah rutin, urinalisis, gula, kreatinin, kalium dan natrium

darah, profil lipid) untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya etiologi hipertensi
sekunder seperti terlihat pada Tabel 1.
Algoritme untuk diagnosis hipertensi sekunder dapat dilihat di Gambar 1.

Hipertensi
Anamnesis,Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan laboratorium/penunjang dasar
Faktor risiko untuk hipertensi sekunder
Tidak
Terapi dan respon
dinilai

Ada
Skrining mengarah
ke etiologi tertentu

Skrining tidak mengarah

ke etiologi tertentu

Identifikasi,obati dan respon dinilai Pemeriksaan lanjutan agresif

Gambar 1. Algoritme untuk diagnosis hipertensi sekunder
Meski pada pengkajian awal tidak didapatkan gejala dan tanda etiologi hipertensi
sekunder, jika dijumpai adanya faktor risiko untuk terjadinya hipertensi sekunder
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yang lebih agresif untuk mencari
etiologi seperti terlihat pada Tabel 1.
Faktor risiko untuk terjadinya hipertensi sekunder adalah hipertensi yang resisten,
hipertensi yang mulai terjadi pada usia muda atau mulai terjadi pada usia tua serta
hipertensi yang berat atau hipertensi dengan akselerasi yang cepat.

Tabel 1. Gejala Dan Tanda Yang Mengarah Ke Hipertensi Sekunder

________________________________________________________________________
Gejala/tanda
Etiologi
Pemeriksaan lanjutan
________________________________________________________________________
Edema, peningkatan kreatinin serum,
proteinuria

Penyakit parenkhim
ginjal

Tes kliren kreatinin,ultrasonografi ginjal

Bruit sistolik/diastolik di abdomen Penyakit renovaskuler MRA renal,arteriografi renal

Hipokalemia

Aldosteronisme
primer

Hipertensi paroxysmal, sakit kepala, Feokromositoma

palpitasi, berkeringat banyak

Rasio aldosteron plasma

terhadap PRA, CT scan
kelenjar adrenal
Vanillyl mandelic acid
dalam urin-24 jam

Obesitas sentral,moon facies,striae

Cushings syndrome

Tes supresi dexametason

Perbedaan tekanan sistolik lengan

terhadap tungkai > 20 mmHg,
penurunan pulsasi femoral

Koarktasio aorta

MRA aorta

Penyakit tiroid

Kadar TSH

Efek samping obat

Jika mungkin obat dihentikan

Bradikardia/takhikardia,
intoleransi dingin/panas
Penggunaan obat: estrogen,steroid

Mengorok, tertidur di siang hari,

Obstructive sleep apnea
Sleep study
obesitas
________________________________________________________________________
PRA = plasma renin activity, CT = Computed tomography, MRA = Magnetic resonance
angiography, TSH = Thyroid stimulating hormon.

Risiko kardiovaskuler dan kerusakan organ target/penyakit penyerta

Pengkajian gejala dan tanda berdasarkan data anamnesis yang teliti, pemeriksaan
fisik yang lengkap dan tes laboratorium/penunjang dasar(darah rutin, urinalisis, gula,
kreatinin, kalium dan natrium darah, profil lipid) juga diperlukan untuk menilai adanya
faktor risiko penyakit kardiovaskuler, adanya kerusakan organ target atau penyakit
penyerta, yang penting dalam penatalaksanaan hipertensi. Faktor risiko penyakit
kardiovaskuler dan kerusakan organ target atau penyakit penyerta dapat dilihat pada Tabel
2.
Tabel 2. Faktor Risiko Penyakit Kardiovaskuler dan Kerusakan Organ Target /
Penyakit Penyerta pada Pasien Hipertensi
__________________________________________________________
Faktor Risiko Utama
Kerusakan Organ Target
__________________________________________________________
Merokok
Penyakit Jantung
Dislipidemia
- Hipertrofi ventrikel kiri
Diabetes melitus
- Angina/Riwayat Infark Miokard
Umur di atas 60 tahun
- Riwayat revaskularisasi koroner
Jenis kelamin ( Pria dan
- Payah jantung
wanita pascamenopause )
Stroke atau serangan iskemi selintas
Riwayat penyakit kardiovasNefropati
kuler dalam keluarga:
Penyakit arteri perifer

Wanita < 65 tahun atau

Retinopati
Pria < 55 tahun
__________________________________________________________

Tujuan pengobatan
Tujuan pengobatan adalah mengendalikan hipertensi dan faktor risiko penyakit
kardiovaskuler lain seperti dislipidemia, intoleransi glukosa atau diabetes, obesitas dan
kebiasaan merokok. Target penurunan tekanan darah sistolik adalah dibawah 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik dibawah 90 mmHg.
Pasien harus diberi informasi bahwa umumnya pengobatan hipertensi primer
berlangsung sepanjang hidup dan berbahaya jika menghentikan obat tanpa sebelumnya
melakukan konsultasi dengan dokter.

Pengobatan nonfarmakologik
Modifikasi gaya hidup telah terbukti dapat menurunkan tekanan darah. Modifikasi
gaya hidup selain dapat menurunkan tekanan darah juga bermanfaat untuk mengendalikan
faktor risiko penyakit kardiovaskuler yang lain.
Pada pasien hipertensi sampai dengan derajat I tanpa adanya faktor risiko penyakit
kardiovaskuler lain atau tanpa adanya kerusakan organ target/penyakit penyerta,
pengobatan dimulai dengan modifikasi gaya hidup sehingga tekanan darah dapat
diturunkan tanpa obat antihipertensi.
Modifikasi gaya hidup dilaksanakan dengan cara menurunkan barat badan,
mengurangi asupan garam, melakukan latihan gerak badan, membatasi konsumsi alkohol
dan menghentikan kebiasaan merokok Pada umumnya modifikasi gaya hidup dilaksanakan
bersama-sama dengan pemberian obat antihipertensi.

Pengobatan dengan obat antihipertensi

Pada pasien dengan hipertensi derajat I, pengobatan dengan obat antihipertensi
dimulai jika tekanan darah > 140/90 mmHg dan modifikasi gaya hidup yang sudah
dilakukan tidak berhasil menurunkan tekanan darah.
Pada pasien hipertensi derajat II, yaitu tekanan darah > 160/100 mmHg, obat
antihipertensi diberikan segera setelah dibuat diagnosis, biasanya kombinasi dua obat,
tanpa menunggu hasil pengobatan dengan modifikasi gaya hidup. Obat antihipertensi juga
bisa segera diberikan pada pasien yang memerlukan penurunan tekanan darah yang lebih
cepat. Adanya faktor risiko penyakit kardiovaskuler atau kerusakan organ target/penyakit
penyerta pada pasien, mendorong untuk segera memulai pemberian obat antihipertensi.
Pada pasien dengan usia lebih dari 80 tahun (sangat lanjut) obat antihipertensi
diberikan jika tekanan darah lebih besar atau sama dengan 150/90 mmHg.
Jadi target pengobatan adalah tekanan darah < 140/90 mmHg pada hampir semua
pasien, kecuali pada pasien usia sangat lanjut yaitu < 150/90 mmHg. Pada pasien usia
sangat lanjut, jika mengidap penyakit ginjal kronik atau diabetes, target pengobatan adalah
< 140/90 mmHg.

Regimen obat antihipertensi

Pada sebagian besar pasien dibutuhkan lebih dari satu obat untuk mencapai target
penurunan tekanan darah. Pada umumnya peningkatan dosis obat atau penambahan obat
baru dilakukan setelah pengobatan 2-3 minggu. Dosis awal obat antihipertensi adalah
separuh dosis maksimal obat, sehingga jika diperlukan peningkatan dosis hanya dilakukan
satu kali saja. Pada sebagian besar pasien, baik dengan satu, dua atau tiga obat, target
tekanan darah tercapai dalam 6-8 minggu. Pada pasien baru dengan tekanan darah 10-20
mmHg diatas target tekanan darah dapat segera dimulai dengan kombinasi dua obat.
Kesimpulan
Hipertensi harus dibedakan antara primer dan sekunder. Pada sebagian besar pasien
hipertensi primer harus diobati sepanjang hidup. Hipertensi sekunder adalah hipertensi
yang disebabkan oleh etiologi tertentu yang pada sebagian kasus dapat dikoreksi.
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya mencapai target tekanan darah < 140/90
mmHg tetapi juga pengendalikan faktor risiko lain penyakit kardiovaskuler dan kerusakan
organ target/penyakit penyerta yang ada pada pasien.

Anjuran bacaan
1

2.
3.

4.
5.
6.

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the
management of high blood pressure in adults. Report from the panel members
appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):
507-20.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of The Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure, Hypertension 2003;42: 1206-52.
Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the
management of hypertension in the community. A statement by the American
Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin
Hypertens 2014;16(1) 14-26.
Kaplan NM, Victor RG. Measurement of blood pressure. In: Kaplan NM and
Victor RG, eds. Kaplans Clinical Hypertension 10th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins, a Wolters Kluwer, 2010, 20-41.
Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based
approach. Am Fam Physician 2010;82(12): 1471-8.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hipertens 2013;31:1281-357.