Makalah Ekonomi Kesehatan

“Asuransi Kesehatan dan Manage Care”

Disusun oleh:
Kelompok 4
Upi Almasari 101411535002
Yogi Yhuwono 101411535004
Ogis Mega Pratiwi 101411535006
Febriani Nurul kholifah 101411535024
Desy Tri Wulansari 101411535030
Muhammad Yustia Vandana 101411535034
Masrul Rodliyah 101411535041

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
BANYUWANGI
2016
 KATA PENGANTAR

Segala puji kami panjatkan kepada Allah SWT. karena atas limpahan
rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul ” Asuransi
Kesehatan dan Manage Care” dengan lancar.
Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas kelompok mata kuliah
Ekonomi Kesehatan. Tidak lupa Kami ucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Thinni Nurulrochmah selaku dosen pengajar mata kuliah Ekonomi
Kesehatan
2. Keduaorang tua yang telah memberikan do’a, dukungan, dansemangat
dalam pembuatan makalah ini
3. Dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan
makalah ini.

Peribahasa menyatakan “Tak Ada Gading Yang Tak Retak”.Begitu pula

dengan makalah ini jauh dari sempurna.Oleh karena itu, kritik serta saran yang
membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga
makalah ini bermanfaat bagi pembaca dan dapat menambah wawasan dikemudian
hari.

Banyuwangi, 10 Oktober 2016

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Makalah Ekonomi Kesehatan...................................................................................i

KATA PENGANTAR.............................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................iv
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................v
DAFTAR ISTILAH................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................2
1.3 Tujuan........................................................................................................2
1.4 Manfaat......................................................................................................3
BAB II KAJIAN PUSTAKA...................................................................................4
2.1 Pengertian Asuransi........................................................................................4
2.2 Prinsip Asuransi.............................................................................................5
2.2.1 Prinsip Asuransi Secara Umum.............................................................5
2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional.............................................8
2.3 Pengertian Managed Care..............................................................................9
BAB III PEMBAHASAN......................................................................................10
3.1 Ciri Asuransi.................................................................................................10
3.2 Perbedaan Asuransi dengan Asuransi Kesehatan.........................................11
3.3 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial....................................14
3.4 Perbedaan Penerapan Asuransi Kesehatan Di Indonesia dan Luar Negeri. .18
3.5 Ciri Manage Care.........................................................................................29
3.6 Bentuk Manage Care...................................................................................31
3.7 Teknik Pengendalian Biaya Manage Care...................................................32
3.8 Mekanisme Pembayaran Provider...............................................................32
3.9 Implementasi Manage Care di indonesia dari UU SJSN dan UU BPJS.....33
3.9.1 SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional)...............................................33
3.9.2 BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan). 36
BAB IV PENUTUP...............................................................................................40
4.1 Kesimpulan..............................................................................................40

iii
 4.2 Saran........................................................................................................40
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................42

iv
 DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan......................................13
Tabel 1.2 Perbedaan Antara Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial.................14
Tabel 1.3 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial.............................17

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Alur Pembayaran Iuran Asuransi....................................................16

Gambar 1.2 . Struktur NHS di Inggris

vi
DAFTAR ISTILAH

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemerataan, efisiensi dan kualitas pelayanan kesehatan merupakan isu
global yang menjadi perhatian bagi pembuat kebijakan kesehatan, akademisi dan
masyarakat akhir-akhir ini. Apabila melihat negara-negara maju terdahulu seperti
Amerika, di Amerika sebagai contoh negara degan pembiayaan pelayanan yang
lebih menyerahkan pada mekanisme pasar dengan pembiayaan kesehatan yang
mencapai sekitar 14% dari GNP dan lebih dari 37 juta penduduknya tidak
tercakup asuransi kesehatan timbul pemikiran untuk melakukan reformasi sistem
pelayanan akan dikembangkan sitem asuransi kesehatan universal yang tentunya
lebih mengarah pada pemerataan dan keadilan sosial. Namun pemahaman
mengenai managed care dan asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat
beragam. Masih sering terjadi simpang siur mengenai pengertian antara managed
care dan asuransi kesehatan. Perilaku manusia (human behavior) makin
menempati tempat yang penting dalam proses menegemen. Perencanaan yang
bagus tak jarang terbentur dan gagal setelah sampai pada tahap pelaksanaan,
karena faktor manusia yang tidak secara cermat diperhitungkan dalam proses
perencanaan. Dalam pelayanan kesehatan, masalah ini menjadi lebih pelik,
berhubung dalam menegemen pelayanan kesehatan tidak saja terkait beberapa
kelompok manusia, tetapi juga sifat khusus dari pelayanan kesehatan itu sendiri.
Dalam menegemen pelayanan kesehatan terlibat 3 kelompok manusia,
yaitu kelompok manusia penyelenggara pelayanan kesehatan (health provider,
misalnya dokter dan perawat), kelompok penerima jasa pelayanan kesehatan (para
konsumen) serta kelompok ketiga, yang secara tidak langsung terlibat, misalnya
para administrator (baik di kalangan perusahaan maupun pemerintah dan lain-
lain). Bahkan masih ada kelompok lain yang terlibat secara tidak langsung yaitu
masyarakat secara keseluruhan atau keluarga-keluarga penderita yang justru tidak
jarang sangat menentukan dalam manajemen pelayanan kesehatan. Namun di
indoesia masih sering terjadi konflik kepentingan yang bersumber pada tingkah
laku manusia itu sendiri, misalnya konflik yang terjadi karena kebutuhan

1
jonsumen yang menghendaki pelayanan sebaik mungkin juga dalam memperoleh
rasa aman, keadaan ini membawa kecenderungan diabaikannya perhitungan-
perhitungan ekonomi, cost efficiency, dan lain-lain. Karena itu, tak jarang
pelayanan kesehatan dianggap semata-mata bersifat konsumtif, tanpa
mempedulikan aspek untung-rugi. Oleh karena itu masih dibutuhkan banyak
penjelasan dalam mencapai pemahaman mengenai implementasi Manage Care.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana definisi Manage Care dan asuransi?
1.2.2 Bagaimana prinsip-prinsip asuransi?
1.2.3 Bagaimana perbedaan asuransi, asuransi kesehatan, asuransi
komersial, dan asuransi sosial?
1.2.4 Bagaimana contoh perbedaan penerapan asuransi kesehatan di
Indonesia dan luar negeri?
1.2.5 Bagaimanan ciri Manage Care?
1.2.6 Bagaimana bentuk Manage Care
1.2.7 Bagaimana teknik-teknik Manage Care?
1.2.8 Bagaimana mekanisme pembayaran provider?
1.2.9 Bagaimana implementasi Manage Care di indonesia dari UU SJSN
dan UU BPJS?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan manfaat dan cara implementasi Manage Care dan
asuransi dibidang kesehatan masyarakat.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Menjelaskan definisi Manage Care dan asuransi
1.3.2.2 Menjelaskan prinsip-prinsip asuransi
1.3.2.3 Menjelaskan perbedaan asurans, asuransi kesehatan, asuransi
komersial, dan asuransi sosial.
1.3.2.4 Menjelaskan perbedaan asuransi kesehatan di Indonesia dan
luar negeri.
1.3.2.5 Menjelaskan ciri dan teknik-teknik Manage Care
1.3.2.6 Menjelaskan mekanisme pembayaran provider

2
 1.3.2.7 Menjelaskan pengimplementasian Manage Care di
Indonesia menurut UU SJSN dan UU BPJS

1.4 Manfaat
1.4.1 Sebagai bahan dalam memberikan sumbangan pemikiran pada
mahasiswa dalam meningkatan pengetahuan mengenai Manage Care
dan asuransi.
1.4.2 Mahasiswa bisa memahami teknik dan implementasi Manage Care
berdasar UU SJSN dan UU BPJS.
1.4.3 Mahasiswa bisa memahami perbedaan berbagai macam asuransi yang
ada dan pengimplementasiannya.

3
 BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Asuransi

Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan
adalah Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada
tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan penggantian
kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang
diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa
tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang
perasuransian, Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu
perusahaan asuransi dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan
bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan untuk :
1. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
2. memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung
atau pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan
manfaat yang besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil
pengelolaan dana.
Dari pengertian tersebut, unsur-unsur dari suatu asuransi adalah:
1. Penanggung : Perusahaan asuransi jiwa yang akan memberikan sejumlah
uang pertanggungan apabila terjadi resiko terhadap tertanggung.
2. Tertanggung : Orang yang diberikan perlindungan asuransi jiwa.
3. Uang Pertanggungan : Sejumlah uang yang dibayarkan penanggung
sebagaimana tercantum dalam Data Polis.
4. Polis : Merupakan dokumen bukti perjanjian antara penanggung dan
tertanggung mengenai asuransi Jiwa. Disitu tercantum Hak dan
Kewajiban Penanggung serta tertanggung.

4
 5. Pemegang Polis : Orang atau Badan Hukum yang mengadakan perjanjian
Asuransi Jiwa dengan penanggung atas jiwa tertanggung seperti yang
tercantum dalam data polis.
6. Premi : Sejumlah uang yang disetujui Pemegang Polis untuk dibayarkan
kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam data polis yang
memuat komponen-komponen biaya-biaya dan Dana Investasi.
7. Adanya kerugian, kerusakan atau kehilangan
8. Adanya peristiwa tertentu yang mungkin akan terjadi

2.2 Prinsip Asuransi

2.2.1 Prinsip Asuransi Secara Umum
1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)
menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain (pemegang polis)
dengan menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian
masa depan tidak pasti spesifik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk
mempengaruhi pemegang polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus
meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena
kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.
c) Pasal 1338 KUH Perdata :
Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan
dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.
2. Uncertainty

5
 Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap
mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak
diharapkan akan terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan
vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar
(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large  Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko
dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan
dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,
sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk
mengganti resiko yang tidak diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup
asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang
dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan
bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda
tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable
interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk
membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi
(otentik) dari harta yang bersangkutan.
6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai “niatan
baik”. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan
kontrak atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata
berlandaskan dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika
kemudahan baik dari pihak tertanggung maupun penanggung

6
 menyembunyikan suatu fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya
kerugian bagi salah satu pihak diantara keduanya.
7. Indemnity (Prinsip Jaminan)
Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka
sebagai konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak
penanggung bahwa penanggung akan memberikan ganti rugi bila
tertanggung benar-benar menderita kerugian atas insurable interest itu,
yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation
(subrogasi) dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal
tersebut.
1. Surogation (Subrogasi)
Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak
penanggung selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada
pihak tertanggung, dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak
untuk menuntut pihak lain yang mengakibatkan kepentingan
asuransinya mengalami suatu peristiwa yang tidak diinginkan
sehingga mengakibatkan kerugian. Dengan adanya prinsip semacam
ini, maka pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak
memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian
yang dialami atau dideritanya.
2. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan
yang sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing
penanggung belum tentu besarnya.
8. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada
kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami
kegagalan.

7
9. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang
memicu terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi
oleh suatu kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk
memahami betul terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan
bagian yang termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip
semacam ini, dalam suatu peristiwa yang tidak diinginkan apabila benar-
benar terjadi maka yang akan ditelisik secara lebih mendalam dahulu
adalah masalah dari rentetan peristiwa tersebut hingga pada akhir peristiwa
itu.
2.2.2 Prinsip sistem jaminan kesehatan nasional
JaminanKesehatanNasionalmengacupadaprinsip-
prinsipSistemJaminanSosialNasional (SJSN) berikut:
1. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip kegotongroyongan adalah prinsip kebersamaan antar peserta
dalam menanggung beban biaya Jaminan Sosial, yang diwujudkan
dengan kewajiban setiap Peserta membayar Iuran sesuai dengan
tingkat Gaji, Upah, atau penghasilannya. Dalam SJSN, prinsip
gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang
kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang
berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit.
2. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented).
Sebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya
kepentingan peserta.
3. Keterbukaan
Prinsip keterbukaan adalah prinsip mempermudah akses informasi
yang lengkap, benar, dan jelas bagi setiap peserta.
4. Kehati-hatian
Prinsip kehati-hatian adalah prinsip pengelolaan dana secara cermat,
teliti, aman, dan tertib.
5. Akuntabilitas

8
 Prinsip akuntabilitas adalah prinsip pelaksanaan program dan
pengelolaan keuangan yang akurat dan dapat
dipertanggungjawabkan.
6. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan
jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka
berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
7. Prinsip kepesertaan bersifat wajib
Prinsip kepesertaan bersifat wajib adalah prinsip yang mengharuskan
seluruh penduduk menjadi Peserta Jaminan Sosial, yang
dilaksanakan secara bertahap.
8. Prinsip dana amanat
Prinsip dana amanat adalah bahwa Iuran dan hasil
pengembangannya merupakan dana titipan dari peserta untuk
digunakan sebaik-baiknya bagi kepentingan peserta dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
9. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
sebesar-besar kepentingan peserta.

2.3 Pengertian Managed Care

Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol
mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk
pelayanan yang komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan.

9
 BAB III
PEMBAHASAN

3.1 Ciri Asuransi

Menurut Musjab, terdapat beberapa ciri dari Asuransi, yaitu:
1. Insurable Interest
Insurable interest adalah salah satu syarat agar suatu risiko dapat
dikategorikan sebagai insurable risk, karena tidak semua risiko dapat
diasuransikan. Risiko yang dapat diasuransikan (insurable risk) harus
memenuhi karakteristik yaitu nilainya dapat diukur secara finansial, pure
risk, particular & fundamental risk, fortuitoud, homogenous exposure,
reasonable premium, not against public policy, dan insurable interest.
2. Utmost Good Faith
Masing-masing pihak dapat meneliti atau mengetahui lebih dahulu
barang atau jasa yang akan diperjual belikan. Sejauh tidak ada unsur
jebakan atau tipuan oleh pihak lain dan keterangannya adalah benar, maka
tidak ada alasan untuk membatalkan kontraknya. Dalam negosiasi ini
keterangan diberikan kalau ada permintaan dari pihak yang melakukan
negosiasi
3. Proximate Cause
Proximate Cause adalah penyebab yang aktif, efisien yang
berlangsung dalam suatu rangkaian yang menimbulkan suatu akibat, tanpa
adanya intervensi dari setiap kekuatan, yang dimulai dan beroperasi secara
aktif dari sumber atau sebab baru yang berdiri sendiri. Asuransi
memberikan jaminan terhadap kerugian yang disebabkan oleh risiko-risiko
tertentu yang dipertanggungkan, namun sering ditemui kesulitan dalam
menentukan sebab-sebab yang menimbulkan kerugian, karena
penyebabnya bisa lebih dari satu yang mungkin merupakan sederetan
peristiwa atau beberapa peristiwa yang terjadi secara bersamaan. Sehingga
proximate cause itu dapat digunakan untuk menentukan penyebab
kerugian (yang dijamin atau tidak dijamin dalam polis)
4. Indemnity

10
 Indemnity adalah kompensasi finansiil yang pasti yang cukup
menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan tertanggung sesudah
kerugian sebagaimana yang dialami segera sebelum peristiwanya terjadi
5. Subrogation
Subrogration merupakan pendukung konsep indemnity karena
subrogasi mencegah tertanggung untuk mendapatkan recovery lebih dari
kerugian yang dideritanya. Hal yang mendasar adalah bahwa tertanggung
berhak atas indemnity tapi tidak boleh lebih dari itu.
6. Contribution
Memfokuskan pada proporsi tanggung jawab penanggung yang
bertanggung jawab atas peril atau subject matter of insurance yang sama,
dalam hal terjadi double insurance sehingga tertanggung tidak
mendapatkan indemnitu lebih dari erugian yang diderita. Hal yang pokok
disini adalah bila penanggung telah membayar ganti rugi penuh,
penanggung dapat menutup kerugiannya dari penanggung lain dengan
proporsi yang seimbang.

3.2 Perbedaan Asuransi dengan Asuransi Kesehatan

1. Asuransi
Asuransi (insurance) sebagai distilakan dengan ”pertanggungan”,
adapun pengertiannya dapat ditemukan dalam ketentuan pasal 1 Undang-
Undang no 2 tahun 1992 tentang usaha perasuransian. Dalam UU
didenifisikan bahwa ”asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara
dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri
kepada tertanggung, dengan menerima premi, untuk memberikan
penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau
kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul
dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu
pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang
yang dipertanggungkan”.
Manfaat asuransi bagi tertanggung antara lain:

11
 1. Rasa aman dan perlindungan
Polis asuransi yang dimiliki oleh tertanggung akan memberikan rasa
aman dari resiko atau kerugian yang mungkin timbul.
2. Pendistribusian biaya dan manfaat yang lebih adil
Prinsip keadilan harus diperhitugkan dengan matang untuk menenukan
nilai pertanggungan dan premi yang harus ditanggung oleh pemegang
polis.
3. Polis asuransi dapat dijadikan jaminan untuk memperoleh kredit
4. Berfungsi sebagai tabungan dan sumber pendapatan
Premi yang dibayarkan tiap periode mempunyai substansi yang sama
dengan tabungan.
5. Alat penyebaran resiko
Resiko yang seharusnya bebankan pada tertanggung ikut dibebankan
juga penanggung dengan imbalan sejumlah premi tertentu yang
didasarkan atas nilai pertanggungan.
6. Membantu meningkatkan kegiatan usaha.

2. Asuransi Kesehatan
Definisi Asuransi Kesehatan/ Health Insurance : “The payment for
the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on
the excepted expense incurred by the group. The payment can be based on
community or experience rating” (Jacobs P, 1997).
Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
1. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi
dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi.
2. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan
pelayanan medik.
3. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin
terjadi yaitu sakit.
4. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak
teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut
benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar

12
 dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang
mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa
disebut catastrophic illness.(Murti B. 2000).

Manfaat Asuransi Kesehatan, ada beberapa manfaat asuransi kesehatan

selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara
lain :
1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana
2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok
orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian
terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat
membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

Tabel 1.1 Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan

Aspek Asuransi Asuransi Kesehatan

Tujuan Ganti rugi atas kerugian Jaminan ketersediaan layanan
yang ditanggung kesehatan
pemegang polis
Pihak Dua pihak, yaitu 1 pihak, yaitu :
penanggung dan 1. Peserta asuransi
tertanggung 2. Institusi pemberi pelayanan
kesehatan
3. Perusahaan asuransi
Yang Barang Kesehatan
dipertanggungkan

Sumber: Sulastomo dalam bukunya Manajemen Kesehatan, Jakarta, 2000

Perbedaan yang jelas terdapat pada barang atau jasa yang dijadikan
penanggungan. Pada perusahaan asuransi umum menyediakan penggantian
terhadap barang yang hilang, rusak, dicuri, atau sesuatu yang merugikan

13
 dirinya. Penggantian tersebut dilakukan dengan mengklaim kejadian
merugikan yang dialami pihak tertanggung kepada perusahaan asuransi.
Sedangkan pada asuransi kesehatan, perusahaan menjamin kesehatan
peserta asuransi ketika mengalami sakit atau masalah kesehatan. Tidak hanya
itu, untuk pemeliharaan kesehatan pun terjangkau oleh asuransi kesehatan dan
dibiayai oleh perusahaan tersebut, namun tidak seluruh biaya pengobatan
ditanggung oleh perusahaan asuransi kesehatan karena sebagian biaya obat
tetap dikenakan kepada peserta asuransi kesehatan.

3.3 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Pada mekanisme konsep Manage Care melalui program Asuransi
dibedakan menjadi 2 yakni asuransi sosial dan asuransi komersial. Perbedaan
diantara Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial dapat dilihat pada tabel di
bawah ini
Tabel 1.2 Perbedaan Antara Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial
Asuransi Sosial Asuransi Komersial
Kepesertaan bersifat wajib (untuk Kepesertaan sukarela
semua penduduk)
Non profit Profit
Manfaat Komprehensif Manfaat sesuai dengan premi yang
dibayar
Sumber: Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan Kesehatan Nasional
Berdasarkan perbedaan tersebut Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial
memiliki pengertian dan konsep yang berbeda namun dalam segi tujuan
hampir sama yakni mencapai jaminan pada kesehatan bagi pihak-pihak dan
masyarakat yang termasuk di dalamnya. Pengertian dan konsep Asuransi
Sosial dan Asuransi Komersial:
1. Asuransi Sosial
UU SJSN No.40 tahun 2004 dalam buku pengantar sosialisasi
Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan asuransi sosial merupakan tata
cara dalam mengumpulkan iuran yang bersifat wajib dari peserta yang
berguna sebagai perlindungan bagi peserta atas risiko sosial ekonomi
yang dimungkinkan terjadi pada peserta maupun keluarganya. Asuransi

14
 sosial merupakan keberlanjutan dari berkembangnya asuransi yang
mulanya bersifat komersial.
1.1 Keuntungan Asuransi Sosial
1. Biaya kesehatan lebih ringan
2. Mutu dan biaya mudah diatur
3. Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh penduduk
4. Kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
5. Manfaat yankes yang komprehensif (promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif)
6. Peserta tetap mendapatkan jaminan meskipun berpindah tempat
atau bekerja dalam wilayah NKRI

1.2 Jenis Asuransi Sosial:

1. Asuransi Sosial Kesehatan (ASKES)
2. Asuransi SosiaTenaga Kerja (ASTEK)
3. Asuransi Sosial Pegawai Negeri Sipil (ASPEN)
4. Asuransi Sosial ABRI (ASABRI)

1.3 Pembiayaan
Pembiayaan pada asuransi sosial yakni dengan iuran sejumlah uang
yang dibayar oleh peserta, pemberi iuran, atau pemerintah untuk
program jaminan kesehatan. Macam iuran dibedakan menjadi
beberapa klasifikasi sebagai berikut:
1. Peserta PBI (Peserta Bebas Iuran) dibayarkan oleh pemerintah
2. Peserta Penerima Upah dibayar oleh pemberi kerja
3. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja
dibayar oleh peserta yang bersangkutan

15
 Sumber: Jaminan Kesehatan Nasional
Gambar 1.1 Alur Pembayaran Iuran Asuransi

2. Asuransi Komersial
Asuransi komersial pada prinsipnya hampir sama dengan asuransi
lainnya namun pada mekanisme kerja dan sifat ada perbedaan seperti
yang telah disebutkan di atas.
Pada perkembangannya asuransi komersial yang dijual oleh
perusahaan asuransi sebelum tahun 1992 tidak berkembang pesat karena
landasan hukum yang tidak terlalu jelas. Asuransi kesehatan komersial
juga umumnya dijual sebagai produk tumpangan (rider ) saat itu. Setelah
tahun 1992 sampai sekarang dan sudah diatur dalam Undang-undang
Nomor 2 Tahun 1992 tentang asuransi bahwa perusahaan asuransi jiwa
boleh menjual  produk asuransi kesehatan.
Sampai saat ini cakupan Asuransi Komersial pada rumah sakit
sudah meluas dikarenakan rumah sakit pemerintah maupun swasta telah
bekerjasama dengan perusahaan asuransi swasta, serta regulasi yang jelas
yakni Regulasi Health Insurance yang telah dilaporkan pada bank dunia
pada tahun 1993. Hal ini menjadikan prinsip dari Asuransi Komersial.
Adapun kelebihan dan kekurangan Asuransi Komersial menurut
Caraklaim.com yang berjudul Asuransi Komersial Jaminan untuk
Kesehatan sebagai berikut:
Kelebihan:

16
 1. Pihak penyelenggara tidak terbatas
2. Manajemen responsif dan kreatif
3. Memiliki pelayanan yang bervariasi
4. Kepuasan peserta tinggi karena manfaat yang diberikan sesuai
pilihan peserta
Kekurangan:
1. Subsidi silang tidak terlalu luas karena sukarela
2. Tidak mencakup semua penduduk/kurang universal
3. Besarnya premi tinggi
4. Biaya administrasi mahal dan administrasi rumit
5. Adakalanya menimbulkan moral hazard
6. Biaya tinggi untuk promosi dan pemasaran produk

Tabel 1.3 Perbedaan Asuransi Sosial dan Asuransi Komersial

Commercial/ Private Helath
No Aspek Sosial Helath Insurance
Insurance
1. Kepesertaan Wajib/ Pokok Sukarela, peroranngan, atau
kelompok
2. Perhitungan Premi Group rating/community Rating by class, sex, age, dll
rating
3. Manfaat / Benefit Menyeluruh/Komrehensif Sesuai kontrak pada polis
4. Premi/iuran Persentase gaji Angka absolut
5. Kegotong-royongan Kaya – miskin Sehat -- Sakit
(solidaritas sosial) Sehat--Sakit
6. Kenaikan biaya Rendah Tinggi
7. Peran Pemerintah Tinggi Rendah
8. Pengelolaan Not for profit For profit
Sumber: duniaiptek.com

Contoh Asuransi Komersial di Indonesia:

1. Asuransi AXA Mandiri

17
 Asuransi ini merupakan gabungan dari perusahaan bank Mandiri dengan
perusahaan AXA Group dengan visa AXA Mandiri dalam menyediakan
solusi kesehatan pada nasabahnya
2. Asuransi Manulife
Jenis Asuransi ini merupakan asuransi yang dipimpin oleh Manulife
Financial dan merupakan perusahaan Asuransi terbesar di dunia
3. Asuransi Prudential Indonesia
4. Asuransi AIA
Perusahaan AIA merupakan perusahaan ternama di Indonesia dan
perusahaan ini telah terdaftar dan diawasi oleh otoritas jasa keuangan.
5. Allianz
Berdiri sejak 1981 di Indonesia, perusahaan Allianz bergerak pada bidang
asuransi jiwa, kesehatan dan dana pensiun

3.4 Perbedaan Penerapan Asuransi Kesehatan Di Indonesia dan Luar Negeri

1. Sistem Jaminan Kesehatan di Norwegia
Norwegia (Johnsen dalam Norway; Van Den Noord, 1998) diatur
oleh sistem parlemen yang terbagi dalam tiga tingkat. Pada tahun tengah
1970 dibentuk lima wilayah daerah kesehatan, setiap wilayah menunjuk
satu komite kesehatan dengan perwakilan dari masing-masing county.
Komite ini mendesain rencana untuk meningkatkan distribusi dari fungsi
darurat dan elective rumah sakit, bertanggung jawab untuk pembiayaan,
perencanaan dan penyediaan pelayanan kesehatan khusus, seperti
laboratorium, radiologi dan pelayanan paramedis.
Perawatan kesehatan di norwegia terorganisasi atas tiga tingkat
yaitu pemerintah pusat, otoritas lima regional dan kota. Masing-masing
tingkatan pemerintah memiliki fungsi dan wewenang masing-masing
dalam sistem jaminan kesehatan di Norwegia.
Tabel 1.4 ????

Tingkat Badan Pembuat Badan

Responsibilities
Pemerintah keputusan/Legislatif Eksekutif
Parlemen Menteri Menyediakan peraturan
Otoritas Nasional
perundangan

18
Tingkat Badan Pembuat Badan
Responsibilities
Pemerintah keputusan/Legislatif Eksekutif
Kesehatan dan Menyetujui ekspansi
Sosial kapasitas
Anggaran dan perencanaan
Manajemen informasi
Desain kebijakan

County councils/Dewan County Rumah Sakit (somatik dan

Daerah Provinsi administration psikiatrik)
authority/ Pelayanan kesehatan
otoritas spesialis
administrasi Institusi untuk perawatan
Counties/ Provinsi
provinsi pengguna obat-obatan dan
alkohol
Pelayanan gigi

Municipalities/ Municipal Local Rencana pelayanan

Kotamadya Councils/Dewan Kota administration/ kesehatan dan sosial kota
Administrasi
lokal
Municipal executive Municipal Pelayanan kesehatan primer
boards/ executive Pelayanan sosial/
Badan eksekutif kota boards/ administrasi jaminan sosial
Badan eksekutif
kota

Mayors, sector Pelayanan Nursing care

committees for kesehatan dan Perawatan orang cacat
health and social sosial mental
affairs/
Walikota, komite
sektor urusan

19
Tingkat Badan Pembuat Badan
Responsibilities
Pemerintah keputusan/Legislatif Eksekutif
kesehatan dan sosial

Sistem jaminan kesehatan Norwegia berhasil dalam memberikan

jaminan secara universal dan menyediakan cakupan pelayanan yang luas.
Pemerintah pusat bertanggung jawab untuk perawatan kesehatan sekunder.
Kotamadya untuk promosi kesehatan, perawatan kesehatan dasar,
perawatan dari orang tua dan perawatan fisik dan mental. County
bertanggung jawab untuk perawatan kesehatan gigi.
Sistem pemeliharaan kesehatan di Norwegia (Van Den Noord,1998)
didominasi oleh tax-financed public provision. Otoritas nasional
berkewajiban untuk menjamin bahwa rencana yang diajukan oleh county
(provinsi) dan municipal (kotamadya) telah konsisten dengan tujuan dan
sasaran nasional. Sejak tahun 1984, pemeliharaan kesehatan primer telah
menjadi tanggung jawab kotamadya. Masing-masing daerah melakukan
perencanaan dan mengoperasikan rumah sakit daerahnya masing-masing
(termasuk institusi umum dan psikiatrik) begitu juga pelayanan spesialisasi
medis lainnya seperti laboratorium, radiographic dan jasa ambulan,
pelayanan spesial untuk candu alkohol dan obatobatan dan perawatan gigi
orang dewasa. Masing-masing daerah dapat mengatur pelayanan rumah
sakit dalam wilayahnya. Rencana yang dibuat diajukan dan perlu
persetujuan dari Kementerian Urusan Kesehatan dan Sosial.
1.1 Perencanaan, Regulasi dan Manajemen
Di tingkat nasional, badan pengambilan keputusan politik adalah
badan eksekutif. Tanggung jawab dari badan nasional adalah untuk
menentukan kebijakan, mempersiapkan undang-undang, melakukan
perencanaan dan penganggaran nasional, mengatur saluran informal,
dan menyetujui lembagalembaga dan perluasan kapasitas. Kotamadya
memberikan layanan kesehatan primer, termasuk perawatan bagi
penyandang cacat dan orang tua, sementara tanggung jawab untuk
perawatan kesehatan khusus terletak dengan otoritas kesehatan

20
 regional yang dimiliki oleh pemerintah pusat. perawatan gigi masih
merupakan bagian dari tanggung jawab di wilayah ini. Sistem
perawatan kesehatan sebagian besar milik publik, meskipun ada
beberapa kontrak dengan lembaga-lembaga swasta
1.2 Pembiayaan Kesehatan di Norwegia
Sistem pelayanan kesehatan di Norwegia (Van Den Noord,1998)
sebagian besar didanai oleh publik (pemerintah), sedangkan asuransi
kesehatan swasta, yang mencakup spesifik kategori dari individu atau
kelompok, dan menetapkan premi atas dasar karakteristik risiko
mereka, hampir tidak ada di Norwegia. Sistem perawatan kesehatan
Norwegia utamanya dibiayai melalui pajak yang diperoleh pada
tingkat kota, provinsi dan pusat. Pemerintah pusat menyediakan grant
(bantuan hibah) kepada propinsi untuk pembiayaan sejumlah besar
dari sektor rumah sakit. Kotamadya juga menerima grant dari otoritas
pusat, dan sebagian besar mendanai sistem pemeliharaan kesehatan
primer.
Sejak tahun 1980, block grant dari pemerintah pusat kepada dewan
kabupaten untuk pembiayaan rumah sakit telah ditetapkan secara
tahunan berdasarkan kriteria seperti pendapatan per kapita kabupaten,
komposisi usia dari populasi dan kepadatan populasi (selanjutnya
tingkatan pendanaan berdasarkan biaya historis dari rumah sakit).
Pembiayaan perawatan primer pada pelayanan kesehatan kotamadya
dibiayai melalui kombinasi hibah dari pemerintah daerah, reimburse
oleh National Insurance Scheme (NIS) untuk penyediaan jasa dan
pembayaran out of pocket oleh para pasien.
Sistem pembiayaan rumah sakit propinsi (termasuk rumah sakit
universitas dan rumah sakit yang dimiliki oleh organisasi non profit)
dibagi menjadi tiga tingkatan (Van Den Noord,1998) yaitu:
1. Dewan daerah membiayai rumah sakit dalam jumlah besar, pada
gilirannya, didanai oleh hasil dan block grants yang diterima dari
pemerintah pusat;

21
 2. Kontribusi dari NIS dan otoritas pendidikan untuk masing-masing,
rawat jalan (rawat jalan) perawatan dan layanan pengajaran
3. Hibah earmarked disediakan oleh pusat.
4. Untuk rumah sakit swasta komersil dibiayai oleh pembayaran
kembali pasien tersebut, reimburse oleh NIS dan hibah
berdasarkan kontrak dari kabupaten.

2. Sistem Jaminan Kesehatan Inggris

Sistem jaminan kesehatan di Inggris dikenal dengan National
Health Service (NHS), yaitu sistem kesehatan yang didanai publik yang
menyediakan cakupan kepada semua orang yang bermukim di Inggris
(“Comparison Health Insurance”). Menteri kesehatan membentuk
pelayanan kesehatan nasional, NHS, sebagai layanan, pelayanan kesehatan
gratis komprehensif, dan tersedia untuk seluruh penduduk pada tahun 1984
(RCGP, 2004). Pada saat ini, NHS dapat dibagi menjadi dua bagian:
bagian yang mengatur strategi, kebijakan dan isu-isu manajerial, dan yang
mengatur semua aspek lain perawatan klinis terbagi menjadi perawatan
utama yang melibatkan dokter, apoteker, dokter gigi, perawatan sekunder
(rumah sakit berbasis, diakses melalui rujukan) dan perawatan tersier
(melibatkan dokter yang sangat khusus menghadapi kondisi sangat sulit
atau jarang).
Struktur NHS di Inggris (RCGP, 2004) dapat dilihat dalam bagan
____ Struktur dan fungsinya sebagai berikut:
1. Parlemen
Pemerintah mengalokasikan dana ke NHS di Inggris melalui pajak.
Sekretaris negara untuk kesehatan memutuskan bagaimana dana
tersebut akan dihabiskan dan bertanggung jawab kepada parlemen
untuk kinerja keseluruhan dari NHS di Inggris.
2. Department of Health (DH)
DH bertanggung jawab untuk menjalankan dan meningkatkan NHS,
kesehatan masyarakat dan pelayanan sosial di Inggris. Organisasi ini

22
 memberikan arahan strategis, sumber daya mengamankan, menetapan
standar nasional dan berinvestasi di layanan tersebut.
3. Arm’s Length Bodies/ ALB
ALB adalah organisasi independen, yang disponsori oleh DH untuk
menjalankan fungsi eksekutif. Mereka bertanggung jawab kepada DC
dan kadang-kadang ke Parlemen, bervariasi dalam ukuran dan jenis
pekerjaan yang mereka lakukan.
4. Strategis Health Authorities (SHA)
Strategis Health Authorities (SHA) diciptakan untuk mengelola NHS di
tingkat lokal dan bertindak sebagai sebuah link kembali ke DH tersebut.
Peran SHA adalah untuk mendukung upaya pelayanan kesehatan
setempat dalam meningkatkan kinerja; mengintegrasikan prioritas
nasional ke dalam rencana pelayanan kesehatan lokal, dan
menyelesaikan setiap konflik yang tidak dapat diselesaikan antara
organisasi NHS lokal. SHA juga memonitor kinerja PCT dan
memastikan bahwa mereka memenuhi target
5. Primary Care Trust (PCT)
Terdapat 303 PCT di Inggris, masing-masing dibebankan dengan
perencanaan, mengamankan dan meningkatkan dasar dan layanan
kesehatan masyarakat di daerah mereka. Mereka bekerja sama dengan
pasien, masyarakat, praktek dokter umum dan mitra untuk memberikan
layanan kesehatan.
6. NHS Trust
NHS Trust menggunakan sebagian besar tenaga kerja pelayanan
kesehatan. Mereka memperoleh sebagian besar pendapatan mereka
melalui perjanjian tingkat layanan dengan PCT lokal mereka pada
pembayaran dengan dasar hasil. Kepercayaan yang melebihi ekspektasi
kontrak akan menerima lebih banyak dana. Jenis utama dari trust adalah
sebagai berikut: perawatan akut, perawatan kesehatan mental,
ambulans, dan anak-anak.
7. Representasi Pasien

23
 Komisi untuk pasien dan keterlibatan masyarakat dalam kesehatan
merupakan badan independen, yang disponsori DH itu. Didirikan pada
Januari 2003, untuk memastikan bahwa masyarakat yang terlibat dalam
pengambilan keputusan kesehatan bahasa Inggris, dan memberi nasihat
kepada pemerintah dan badan nasional mengenai isu-isu keterlibatan
publik.

Parliament

Department of Health

Arm’s Length Bodies

Strategic Health Authirities

NHS Trust Primary Care Trust

Gambar 1.2 Struktur NHS di Inggris

Perawatan kesehatan swasta sejajar dengan NHS, dibayar sebagian

besar oleh asuransi swasta, tetapi hanya digunakan oleh kurang dari 8%
dari populasi, dan umumnya sebagai top-up terhadap layanan NHS. Ada
beberapa perawatan yang sektor swasta tidak menyediakan seperti asuransi
kesehatan untuk kehamilan umumnya tidak tercakup atau ditutupi dengan
syarat tertentu.
Pengecualian lainnya termasuk penuaan, menopause dan pubertas;
AIDS / HIV; alergi atau gangguan alergi; kontrol kelahiran, kehamilan,
masalah seksual dan perubahan jenis kelamin, kondisi kronis; komplikasi
dari kondisi dikecualikan atau dibatasi / pengobatan, penyembuhan,
rehabilitasi dan perawatan umum; kosmetik, rekonstruksi atau berat badan
pengobatan; tuli; gigi / pengobatan oral (seperti tambalan, penyakit gusi,

24
 rahang, dsb.), dialisis; obat-obatan dan saus untuk luar-pasien atau dibawa
pulang digunakan; obat eksperimental dan pengobatan; penglihatan, HRT
dan tulang densitometri, kesulitan belajar, masalah perilaku dan
perkembangan; perawatan di luar negeri dan repatriasi, bantuan secara
fisik dan perangkat; kondisi yang telah ada atau khusus; masalah tidur
kehamilan dan melahirkan; skrining dan pengobatan pencegahan, dan
gangguan, gangguan bicara, bantuan sementara dari gejala.
Pada tahun 2009, badan perwakilan utama dari dokter British
Medical, British Medical Association, mengadopsi pernyataan kebijakan
mengungkapkan kekhawatiran tentang pembangunan di pasar asuransi
kesehatan di Inggris atas kebijakan beberapa perusahaan asuransi
kesehatan swasta yang mencegah atau membatasi pilihan pasien tentang:
1. konsultan yang merawat mereka,
2. rumah sakit di mana mereka dirawat dan
3. melakukan top up pembayaran untuk menutup kesenjangan antara
dana yang disediakan oleh perusahaan asuransi dan biaya perawatan
yang dipilih pribadi mereka.
Sistem NHS menawarkan pasien suatu pilihan rumah sakit dan
konsultan dan tidak membebankan biaya atas layanannya tersebut.
Sektor swasta telah digunakan untuk meningkatkan kapasitas NHS
meskipun sebagian besar publik Inggris menentang keterlibatan tersebut.
Berdasarkan World Health Organization, pendanaan pemerintah
mencakup 86% dari pengeluaran kesehatan keseluruhan di Inggris pada
2004, dengan pengeluaran swasta mencakup 14% sisanya.

2.1 Sistem Jaminan Kesehatan Indonesia

Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar
peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Peserta JKN adalah setiap
orang, termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Peserta berhak atas
manfaat JKN. Untuk tetap memperoleh jaminan pelayanan kesehatan,

25
 Peserta wajib membayar iuran JKN secara teratur dan terus-menerus
hingga akhir hayat.
Peserta JKN terbagi atas dua kelompok utama, yaitu Penerima
Bantuan Iuran dan Bukan Penerima Bantuan Iuran. Penerima Bantuan
Iuran mendapatkan subsidi iuran JKN dari Pemerintah. Bukan Penerima
Bantuan Iuran wajib membayar iuran JKN oleh dirinya sendiri atau
bersama-sama dengan majikannya.
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial kesehatan. BPJS Kesehatan
dibentuk dengan UU No. 40 Tahun 2004 Tentang SJSN dan UU No. 24
Tahun 2011 Tentang BPJS. BPJS Kesehatan berbadan hukum publik yang
bertanggungjawab langsung kepada Presiden. BPJS Kesehatan
berkedudukan dan berkantor pusat di ibu kota Negara RI. BPJS Kesehatan
memiliki kantor perwakilan di provinsi dan kantor cabang di
kabupaten/kota.
2.1.1Pengumpulan Iuran dan Pemusatan Dana
Program JKN mewajibkan seluruh penduduk untuk mendaftar
menjadi peserta JKN dan membayar iuran berkala sepanjang tahun
kepada badan penyelenggara yang bernama BPJS Kesehatan.
Kepesertaan wajib dan besaran iuran diatur dalam peraturan
perundangan jaminan sosial, yaitu UU SJSN dan peraturan
pelaksanaannya, antara lain PerPres JK.
BPJS Kesehatan wajib menerima pendaftaran penduduk tanpa
kecuali, dan ia tidak diperbolehkan bersikap diskriminatif. BPJS
Kesehatan wajib pula menerima pendaftaran orang miskin dan tidak
mampu. BPJS Kesehatan menerbitkan identitas tunggal untuk setiap
penduduk dan mengelola data kepesertaan peserta sepanjang usia
Peserta.
Khusus untuk penduduk miskin dan tidak mampu, Pemerintah
mengambil alih kewajiban mendaftarkan, mengiur dan membayarkan
iuran JKN yang menjadi beban orang miskin dan tidak mampu kepada
BPJS Kesehatan. Sumber dana subsidi ini berasal dari pendapatan

26
Negara, yang salah satu di antaranya bersumber dari pajak penghasilan
penduduk mampu.
Dengan cara ini, Program JKN mewajibkan penduduk untuk
mengalihkan risiko finansial yang akan terjadi akibat sakit kepada
BPJS Kesehatan sepanjang mereka terdaftar sebagai Peserta dan
memenuhi kewajiban membayar iuran. Bagi pekerja yang menerima
upah, besaran iuran dihitung berdasarkan besaran pendapatan dan tidak
tergantung pada risiko sakit seseorang. Peserta yang berpendapatan
tinggi akan membayar lebih besar daripada mereka yang
berpendapatan rendah. Peserta yang sakit akan memanfaatkan
pelayanan yang lebih banyak daripada mereka yang sehat, tanpa
dibebani kewajiban membayar iuran lebih besar.
Bagi pekerja yang tidak menerima upah, terdapat tiga pilihan
besaran iuran sesuai dengan kelas perawatan di rumah sakit. Para
pekerja ini bebas memilih besaran iuran JKN. Ketentuan ini bersifat
transisional. Di masa yang akan datang, besaran iuran kelompok
pekerja ini akan dihitung sesuai dengan besaran pendapatan dan ruang
perawatan rumah sakit akan diberlakukan sama bagi seluruh Peserta.
Besaran iuran wajib yang sesuai dengan besaran pendapatan dan tidak
dipengaruhi oleh risiko sakit, menciptakan redistribusi pendapatan dari
mereka yang berpendapatan tinggi kepada mereka yang berpendapatan
rendah, serta dari mereka yang sehat kepada mereka yang sakit.
Dengan ketentuan iuran tersebut, tercipta gotong-royong di
antara Peserta JKN, yang merupakan salah satu prinsip utama SJSN
dan JKN. BPJS Kesehatan bertanggung jawab atas ketersediaan dana
JKN, sehingga UU SJSN memberi kewenangan kepada BPJS
Kesehatan untuk menegakkan kepatuhan Peserta supaya mereka
membayar iuran dengan tepat jumlah dan tepat waktu. Untuk
menegakkan kepatuhan Peserta, BPJS Kesehatan berwenang untuk
1. Menagih pembayaran iuran
2. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan

27
 3. Mengenakan sanksi administratif kepada Pekerja atau Pemberi
Kerja yang lalai
4. Melaporkan pemberi kerja yang lalai kepada instansi yang
berwenang

Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengelola seluruh pendapatan

iuran yang terkumpul dari Peserta dan Pemerintah serta sumber
lainnya untuk membeli dan membayar pelayanan kesehatan bagi
Peserta JKN. BPJS Kesehatan berhak mendapatkan dana operasional
dari iuran yang dikumpulkan untuk pengelolaan dana JKN. Untuk
keberlangsungan program JKN dalam jangka panjang, BPJS
Kesehatan mencadangkan, menginvestasikan, dan mengembangkan
sebagian dana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan SJSN.
Pemerintah dapat melakukan tindakan-tindakan penyehatan keuangan
BPJS Kesehatan bila terjadi ancaman terhadap kesinambungan
penyelenggaraan Program JKN.

2.1.2 Pernylenggaraan Pelayanan Kesehatan

Pelayanan kesehatan diselenggarakan secara terstruktur,
berjenjang, dan terintegrasi. Hirarki pelayanan kesehatan terdiri dari
pelayanan kesehatan non spesialistik di fasilitas kesehatan tingkat
pertama, kemudian berjenjang ke pelayanan kesehatan spesialistik dan
subspesialistik di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Setiap Peserta JKN terdaftar di satu Fasilitas Kesehatan tingkat
pertama, yaitu di Klinik atau Puskesmas. Peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan komprehensif yang mencakup pelayanan
peningkatan kesehatan (promotif), pelayanan pencegahan sakit
(preventif), serta pelayanan penyembuhan (kuratif) dan pemulihan
(rehabilitatif) oleh dokter keluarga dan dokter gigi untuk kasus-kasus
non spesialistik.
Selanjutnya, bila terdapat indikasi medis untuk penanganan
spesialistik atau subspesialistik, Dokter atau Dokter Gigi akan
merujuk Peserta untuk ditangani di Fasilitas Kesehatan tingkat

28
 lanjutan, yaitu di Rumah Sakit. Setelah penanganan di Fasilitas
Kesehatan tingkat lanjut selesai, Peserta akan dirujuk kembali ke
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Tata cara pelayanan kesehatan
yang terstruktur, berjenjang dan terintegrasi tersebut bertujuan untuk
memberikan kesinambungan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN
secara efisien dan efektif.
BPJS Kesehatan memantau dan memelihara jaringan fasilitas
kesehatan dengan cara memonitor dan mengevaluasi implementasi
perjanjian kerjasama/kontrak, melaksanakan kajian pemanfaatan
pelayanan (utilization review), melakukan seleksi ulang saat
perpanjangan kontrak (recredentialing).

3.5 Ciri Manage Care

Managed care (Managed Health Care) adalah sistem yang
mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan melalui
penerapan kendali mutu dan biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan
efisiensi pelayanan kesehatan. Pendekatan ini dapat mengurangi bahaya
moral (moral hazard) terhadap pelayanan kesehatan yang tidak dibutuhkan
oleh pasien sehingga mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat.
Pendekatan managed care mempunyai ciri-ciri sebagai berikut: kontrak
dengan dokter atau rumah sakit yang terpilih untuk memberikan pelayanan
komprehensif termasuk promosi dan prevensi kepada populasi peserta,
pembayaran pada provider dengan system pembayaran prospektif termasuk
kapitasi, pembayaran premi per orang per bulan telah ditentukan sebelumnya,
adanya kendali utilisasi dan mutu dimana dokter atau rumah sakit telah
menerima kendali tersebut dalam kontrak, adanya insentif financial bagi
pasien untuk memenfaatkan provider dan fasilitas yang ditunjuk dan adanya
risiko finansial bagi dokter ataupun rumah sakit. (Suhanda, 2015)
Beberapa Ciri Umum Managed Care, sebagian besar sistem managed
care memiliki enam cirri sebagai berikut (PAMJAKI, 2008):
1. Kajian pemanfaatan yang menyeluruh
2. Memantau dan menganalisa pola-pola praktek dokter

29
 3. Menggunakan tenaga dokter pelayanan primer dan provider lainnya
untuk melayani pasien
4. Menggiring pasien kepada provider yang efisien dan bermutu tinggi
5. Program perbaikan mutu
6. Sistem pembayaran yang membuat para dokter, rumah sakit, dan
provider lainny akuntabel baik biaya maupun kualitas pelayanan
kesehatan
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu (Djuhaeni, 2007):
1. `Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
2. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
3. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola
pasien.
4. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan.
5. Ada program perbaikan kualitas.
6. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan
kualitas layanan kesehatan.
Faktor utama dalam managed care antara lain (Djuhaeni, 2007):
1. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
2. Menggunakan teknik kendali biaya.
3. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

3.6 Bentuk Manage Care

Ada 3 bentuk Managed Care(Djuhaeni, 2007) :
1. HMO (Health Maintanance Organization)
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point of Service) HMO

HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri

sebagai berikut(Djuhaeni, 2007) :

30
1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi
adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan
berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep
wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu
(HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.
2. Terikat pada lokasi tertentu.
3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.
4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara
merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga
kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua,
HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
6. Ada pembagian risiko dengan PPK.
7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu (Djuhaeni, 2007):

1. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan
diberikan imbalan dengan sistem gaji.
2. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan
biasanya didasarkan atas kapitasi.
3. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
4. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah
dokter dari ` beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan
pada fee for service.

PPO dan POS merupakan bentuk managed care yang memberikan

pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang
termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan
pelayanan sehingga harus dibayar penuh(Djuhaeni, 2007).
Ciri-cirinya sebagai berikut :
1. Pelayanan bersifat komprehensif.

31
 2. Kebebasan memilih PPK.
3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.
4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
5. Pengeluaran out of pocket sedang.
6. Inflasi biaya relatif masih tinggi.
7. Ada kendali utilitas dan mutu.
8. Tumbuh paling cepat.

3.7 Teknik Pengendalian Biaya Manage Care

Oleh pak dian : teknik pengendalian biaya > supplay ppk dan kendali
mutu?????
kendali mutu dlam Manage Care? ada kok!!

3.8 Mekanisme Pembayaran Provider

Mekanisme pembayaran oleh peserta bagi pihak penyedia pelayanan
asuransi atau provider adalah komponen yang penting dalam aturan
pengendalian antara pihak-pihak terkait. Hal ini mempengaruhi besar jumlah
biaya yang harus dibayar dengan jenis pelayanan yang diperlukan oleh
peserta. Ada beberapa jenis pembayaran pada provider menurut Satun, 2015
yakni sebagai berikut:
1. Pembayaran berdasar pelayanan (Fee For Service)
Pembayaran jenis ini dibayar atas pelayanan yang diinnginkan per item
misal pembayaran pada tindakan terapi, diagnosis, pelayanan operasi dan
lain-lain
2. Pembayaran berdasar kasus (Case Payment)
Case payment tidak pada satu item namun pada satu paket kasus yang
terdiri dari item-item yang pada akhirnya dijumlahkan seperti konsep fee
for service
3. Pembayaran berdasarkan hari (Daily Charge)
Pembayaran langsung atas pelayanan yang dilakukan pada satu hari
tersebut
4. Pembayaran bonus (Bonus Payment)

32
 Pembayaran langsung yang besarnya telah disepakati oleh pihak penerima
dan penyedia
5. Kapitasi
Pembayaran dengan jumlah yang telah ditetapkan berdasarkan sejumlah
orang yang menjadi tanggung jawab dokter
6. Anggaran Global

Berdasarkan waktu pembayaran pada provider dibedakan menjadi 2 yakni

1. Retrospective Payment System pembayaran dilakukan setalah
mendapatkan pelayanan kesehatan diberikan
2. Prospective Payment System pembayaran yang dilakukan sebelum
diberikan pelayanan kesehatan

3.9 Implementasi Manage Care di indonesia dari UU SJSN dan UU BPJS

3.9.1 SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional)
1. Pengertian
Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah sebuah sistem jaminan
sosial yang ditetapkan di Indonesia dalam Undang-Undang nomor
40 tahun 2004. Jaminan sosial ini adalah salah satu bentuk
perlindungan sosial yang diselenggarakan oleh negara Republik
Indonesia guna menjamin warganegaranya untuk memenuhi
kebutuhan hidup dasar yang layak, sebagaimana dalam deklarasi
PBB tentang HAM tahun 1948 dan konvensi ILO No.102 tahun
1952
2. Dasar Hukum
1. Dasar Hukum pertama dari Jaminan Sosial ini adalah UUD 1945
dan perubahannya tahun 2002, pasal 5, pasal 20, pasal 28, pasal
34.
2. Deklarasi HAM PBB atau Universal Declaration of Human
Rights tahun 1948 dan konvensi ILO No.102 tahun 1952.
3. TAP MPR RI no X/MPR/2001 yang menugaskan kepada presiden
RI untuk membentuk Sistem Jaminan Sosial Nasional.
4. UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN
3. Paradigma SJSN

33
 Sistem jaminan sosial nasional dibuat sesuai dengan “paradigma
tiga pilar” yang direkomendasikan oleh Organisasi Perburuhan
Internasional (ILO). Pilar-pilar itu adalah :
1. Program bantuan sosial untuk anggota masyarakat yang tidak
mempunyai sumber keuangan atau akses terhadap pelayanan yang
dapat memenuhi kebutuhan pokok mereka. Bantuan ini diberikan
kepada anggota masyarakat yang terbukti mempunyai kebutuhan
mendesak, pada saat terjadi bencana alam, konflik sosial,
menderita penyakit, atau kehilangan pekerjaan. Dana bantuan ini
diambil dari APBN dan dari dana masyarakat setempat.
2. Program asuransi sosial yang bersifat wajib, dibiayai oleh iuran
yang ditarik dari perusahaan dan pekerja. Iuran yang harus
dibayar oleh peserta ditetapkan berdasarkan tingkat
pendapatan/gaji, dan berdasarkan suatu standar hidup minimum
yang berlaku di masyarakat.
3. Asuransi yang ditawarkan oleh sektor swasta secara sukarela,
yang dapat dibeli oleh peserta apabila mereka ingin mendapat
perlindungan sosial lebih tinggi daripada jaminan sosial yang
mereka peroleh dari iuran program asuransi sosial wajib. Iuran
untuk program asuransi swasta ini berbeda menurut analisis risiko
dari setiap peserta.

4. Asas SJSN
Program SJSN diselenggarakan menurut asas-asas berikut ini:
1. Asas saling menolong (gotong royong): peserta yang lebih kaya
akan membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang
mempunyai risiko kecil akan membantu peserta yang mempunyai
risiko lebih besar, dan mereka yang sehat akan membantu mereka
yang sakit
2. Asas kepesertaan wajib: seluruh penduduk Indonesia secara
bertahap akan diwajibkan untuk berpartisipasi dalam program
Jamsosnas

34
 3. Asas dana amanah (trustFUND ): dana yang dikumpulkan dari
peserta akan dikelola oleh beberapa Badan Pengelola Jamsosnas
dalam sebuah dana amanah yang akan dipergunakan semaksimal
mungkin untuk meningkatkan kesejahteraan seluruh peserta
4. Asas nirlaba: dana amanah ini harus bersifat nirlaba dan
dipergunakan untuk memenuhi kebutuhan jaminan sosial seluruh
peserta
5. Keterbukaan, pengurangan risiko, akuntabilitas, efisiensi, dan
efektifitas: dasar pengelolaan ini akan digunakan sebagai dasar
pengelolaan program Jamsosnas
6. Portabilitas: peserta akan terus menjadi anggota program
Jamsosnas tanpa memedulikan besar pendapatan dan status kerja
peserta, dan akan terus menerima manfaat tanpa memedulikan
besar pendapatan dan status keluarga peserta sepanjang
memenuhi kriteria tertulis untuk menerima manfaat program
tersebut.
5. Manfaat SJSN
Manfaat program Jamsosnas tersebut cukup komprehensif, yaitu
meliputi jaminan hari tua, asuransi kesehatan nasional, jaminan
kecelakaan kerja, dan jaminan kematian. Program ini akan
mencakup seluruh warga negara Indonesia, tidak peduli apakah
mereka termasuk pekerja sektor formal, sektor informal, atau
wiraswastawan.
1. Jaminan Hari Tua
Program jaminan hari tua (JHT) adalah sebuah program
manfaat pasti (defined benefit) yang beroperasi berdasarkan asas
“membayar sambil jalan” (pay-as-you-go). Manfaat pasti
program ini adalah suatu persentasi rata-rata pendapatan tahun
sebelumnya, yaitu antara 60% hingga 80% dari Upah Minimum
Regional (UMR) daerah di mana penduduk tersebut bekerja.
Setiap pekerja akan memperoleh pensiun minimum pasti
sejumlah 70% dari UMR setempat.

35
 2. Jaminan Kesehatan
Progam Jaminan Kesehatan Sosial Nasional (JKSN) ditujukan
untuk memberikan manfaat pelayanan kesehatan yang cukup
komprehensif, mulai dari pelayanan preventif seperti imunisasi
dan Keluarga Berencana hingga pelayanan penyakit katastropik
seperti penyakit jantung dan gagal ginjal. Baik institusi
pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta dapat
memberikan pelayanan untuk Programtersebut selama mereka
menandatangani sebuah kontrak kerja sama dengan pemerintah .

3.9.2 BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kesehatan)
1. Pengertian
BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan
khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan
pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama
untukPegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI,
Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan
Usaha lainnya ataupun rakyat biasa.
BPJS Kesehatan bersama BPJS Ketenagakerjaan (dahulu bernama
Jamsostek) merupakan program pemerintah dalam kesatuanJaminan
Kesehatan Nasional (JKN) yang diresmikan pada tanggal 31
Desember 2013. Untuk BPJS Kesehatan mulai beroperasi sejak
tanggal 1 Januari 2014, sedangkan BPJS Ketenagakerjaan mulai
beroperasi sejak 1 Juli 2014.
BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan),
yang dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU
No. 24 Tahun 2011 teang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah
menjadi BPJS Kesehatan sejak tanggal 1 Januari 2014.
2. Dasar Penyelenggaraan 
1. UUD 1945
2. UU No. 23/1992 tentang Kesehatan

36
 3.  UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
4.  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005
3. Prinsip Penyelenggaraan BPJS 
1. Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas
gotong royong sehingga terjadi subsidi silang.
2. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial.
3. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan
secara terstruktur dan berjenjang.
4. Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba.
5. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada
peserta.
6. Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan
mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.
4.  Kepersetaan Wajib BPJS
Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah
berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi
anggota BPJS. Ini sesuai pasal 14 UU BPJS.
Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai
anggota BPJS. Sedangkan orang atau keluarga yang tidak bekerja
pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya
pada BPJS. Setiap peserta BPJS akan ditarik iuran yang besarnya
ditentukan kemudian. Sedangkan bagi warga miskin, iuran BPJS
ditanggung pemerintah melalui program Bantuan Iuran.
Menjadi peserta BPJS tidak hanya wajib bagi pekerja di sektor
formal, namun juga pekerja informal. Pekerja informal juga wajib
menjadi anggota BPJS Kesehatan. Para pekerja wajib mendaftarkan
dirinya dan membayar iuran sesuai dengan tingkatan manfaat yang
diinginkan.
Jaminan kesehatan secara universal diharapkan bisa dimulai
secara bertahap pada 2014 dan pada 2019, diharapkan seluruh warga
Indonesia sudah memiliki jaminan kesehatan tersebut. Menteri

37
Kesehatan Nafsiah Mboi menyatakan BPJS Kesehatan akan
diupayakan untuk menanggung segala jenis penyakit namun dengan
melakukan upaya efisiensi

38
39
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan
asuransi dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi
penerimaan premi oleh perusahaan asuransi dengan imbalan. Ada 9 prinsip
dalam asuransi yaitu Kontrak, Uncertainty, Keadilan, Konsep Bilangan
Besar, Pengelompokan Resiko, Prinsip kepentingan, Prinsip Itikad baik,
Prinsip Jaminan, Kepercayaan dan Proximate cause. Menurut Musjab,
terdapat beberapa ciri dari Asuransi, yaitu Insurable Interest, Utmost Good
Faith, Proximate Cause, Indemnity, Subrogation dan Contribution.
Perbedaan Asuransi dan Asuransi Kesehatan adalah terdapat pada barang atau
jasa yang dijadikan penanggungan. Asuransi berdasarkan jenis
pengelolaannya ada Asuransi sosial dan komersial. Asuransi Komersial
berbasis kepada kepesertaan sukarela dan biasanya dikeloa oleh badan usaha
swasta yang bertujuan untuk mencari keuntungan (profisable business).
asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat
wajib yang berasal dari iuran. Asuransi komersial merespon demand
(permintaan) masyarakat, sedangkan asuransi sosial merespon need
(kebutuhan) masyarakat

4.2 Saran
Pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah
karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang
asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh
asuransi kesehatan komersial. Semoga saja asuransi diIndonesia dapat
menjamin semua aspek warga negaranya yang mengikuti asuransi agar lebih
baik lagi. Layanan asuransi yang baik dan menjamin dapat membuat banyak
masyarakat semakin bertambah mengikuti asuransi-asuransi yang ada
di Indonesia.

40
41
 DAFTAR PUSTAKA
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 1992. Usaha
Perasurasian.____. Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992
Nomor 3467. Jakarta. Dilihat 9 Oktober 2016 <
http://www.tatanusa.co.id/nonkuhp/1992UU02.pdf >
Murti Bhisma.2000. Dasar-dasarAsuransiKesehatan. Kanisius: Yogyakarta.
Sulastomo. 2000. Manajemen Kesehatan. Jakarta.
____. 2009. Konsep Managed Care Dalam Asuransi Kesehatan. Dilihat 5

Oktober 2016 < http://www.belajar-asuransi.com/2009/11/konsep-

managed-care-dalam-asuransi.html>
Djuhaeni, Henni.2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Dilihat 03
Oktober 2016
<http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/09/asuransi_kesehatan
_dan_managed_care.pdf
Silalahi AE.2011. ___. Dilihat 03 Oktoberr 2016
<http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/45186/3/Chapter
%20II.pdf>
JKN. ___. BUKU PEGANGAN SOSIALISASI Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dilihat 03 Oktober 2016
<http://www.depkes.go.id/resources/download/jkn/buku-pegangan-
sosialisasi-jkn.pdf>
Wiguna Candra. 2009. Asuransi Kesehatan Komersial Sebagai Alternatif
Pembiayaan Kesehatan. Dilihat 03 Oktober 2016
<http://duniaiptek.com/asuransi-kesehatan-komersial-sebagai-alternatif-
pembiayaan-kesehatan/ >
Caraklaim, 2015. Asuransi Komersial Jaminan untuk Kesehatan. Dilihat 03
Oktober 2016 < http://www.caraklaim.com/2016/04/asuransi-kesehatan-
komersial-jaminan.html >
Satun, Dwi May. Dkk. 2015. Pembayaran Provider dalam Asuransi Kesehatan
Suhanda, Rachmad. 2015. Jaminan Kesehatan dan Managed Care. JKS 2015; 2:
104-113

42
Musjab, Imam. ____. The Principles & Practices of Insurance
Djuhaeni, Henni. 2007. Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Universitas
Padjajaran: Bandung
Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Auransi Kesehatan Indonesia
(PAMJAKI). 2008. Managed Care Mengintegrasikan Penyelanggaraan dan
Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. PAMJAKI: Jakarta
UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Putri, Asih Eka.2014.Paham JKN (Jaminan Kesehatan Nasional). Friedrich-
Ebert-Stiftung Kantor Perwakilan Indonesia, Jakarta.
____.2013.Guide to the Healthcare System in England Including the Statement of
NHS Accountability.The NHS Constitution, England
____.2012.Universal Health Coverage in Taiwan.Bureau of National Health
Insurance, Department of Health, Executive Yuan, Taiwan
Putri, Ayu Aprilia Paramitha Krisnayana Putri.2010.Analisis
Perencanaan.Universitas Indonesia, Jakarta

43