Health Maintenance Organizations

(HMOs)

merupakan organisasi Managed Care dalam

mengendalikan biaya, utilisasi, dan akses.

Secara umum HMO memiliki karakteristik :

a) Paket program jaminan kesehatan (health benefits) yang
mereka tawarkan bersifat komprehensif dengan premi tetap
(fixed-premium).
b)Provider biasanya terbatas pada jaringan dokter dan rumah
sakit yang tergabung dalam HMO.
c) Peserta hanya membayar sedikit atau gratis bila
menggunakan provider yang tergabung atau ditunjuk HMO.
d)Dokter pelayanan primer digunakan sebagai gate keeper
atau sebagai pengendali rujukan ke dokter spesialis atau
rawat inap.
Beberapa HMO berada di bawah perusahaan asuransi,
sedangkan yang lain beroperasi secara mandiri dan tidak
berafiliasi dengan perusahaan asuransi.

Berbeda dengan asuransi, HMO memberikan layanan

langsung ke peserta dengan memiliki sendiri atau
mengontrak dokter dan rumah sakit.

Perekrutan para provider melalui proses kredensial :

• Penilaian cermat atas kualifikasi pendidikan
• Riwayat pekerjaan
• Status rumah sakit
• Sejarah malapraktek
• Wawancara dengan komite peer review.

Kecermatan menjadi landasan dalam

memilih sejumlah provider.
 Model Pembayaran Pelayanan
HMO

• The Staff-Model HMO

• HMO Model-Kelompok
• IPA (Individual or Independent
Practice Association)
• HMO Model Jaringan atau Model
Campuran (Network- or Mixed-
Model HMO)
 The Staff-Model HMO

• Keuntungan
Paling nyaman bagi peserta karena
menawarkan paket pelayanan lengkap
seperti pemeriksaan dokter,
laboratorium, radiologi, dan farmasi.
• Kerugian
Biaya investasi awal model ini mahal
karena membutuhkan modal awal
yang lebih besar
 HMO Model-Kelompok
• Keuntungan
Modal lebih kecil, kurang perlu membeli
fasilitas kesehatan, dan biaya kapitasi lebih
murah
• Kerugian
Pelayanan rawat jalan sedikit, penyebaran
pelayanan tidak merata sehingga
menyulitkan peserta.
Karena dokter nya bukan karyawan HMO,
pengendalian utilisasi tidak bisa signifikan.
 IPA (Individual or Independent Practice
Association)

• Keuntungan
a) Modal awal dan biaya penyelenggaraan yang diperlukan
dari HMO lebih kecil, karena HMO tidak perlu memiliki
sendiri fasilitas atau membayar gaji.
b) IPA lebih banyak dokter yang dapat dipilih oleh peserta
sehingga model ini lebih menarik dan lebih berkembang
pada masa kini.

• Kerugian
a) IPA paling longgar pengontrolannya, karena para dokter
tetap mempertahankan praktek pribadi, mereka tidak
mempunyai rasa memiliki HMO
b) Lebih sukar mengontrol pola praktek dan utilisasi
pelayanan kesehatan pada model IPA ini.
 HMO Campuran

•Keuntungan
a)Banyak pilihan provider, menarik calon peserta HMO.
b)Jumlah dokter yang berpartisipasi bervariasi tergantung
kebutuhan pasar dan jenis plan.

•Kerugian
Cara pengendalian utilisasi bervariasi, tergantung pada
tipe kontrak
 Pengendalian Biaya Melalui
Reimbursement
• Pembayaran untuk Dokter Pelayanan
Primer dalam Panel Tertutup