Perawat teregistrasi adalah perawat yang telah dicatat dengan resmi(bukti tertulis dari pemerintah)

memiliki sertifikat kompetensi yaitu s u r a t t a n d a p e n g a k u a n

t e r h a d a p kemampuan seorang perawat untuk menjalankan praktik keperawatan diseluruh
Indonesia setelah lulus uji kompetensi oleh konsil keperawatan
Registrasi adalah pencatatan resmi terhadap tenaga kesehatan yang telah memiliki sertifikat
kompetensi dan telah mempunyai kualifikasi tertentu lainnya serta diakui secara hukum untuk
menjalankan praktik dan/atau pekerjaan profesinya.
Mekanisme sertifikasi terdiri dari:
-perawat teregistrasi mengikutu kursus lanjutan
-mengajukan aplikasi disertai dengan kelengkapan dokumen
-perawat teregistrasi yang memenuhi persyaratan diberikan sertifikat untuk melakukan praktik
keperawatan
Tahun 2000 diterbitkan SK Menkes No. 647 tentang Registrasi dan Praktik Perawat sebagai regulasi
praktik keperawatan sekaligus kekuatan hukum bagi tenaga perawat dalam menjalankan praktik
keperawatan secara profesional.
28 November 2010 http://lizanurviana.blog.com/2010/11/28/legislasi-dan-registrasi-keperawatan/
Himpunan Peraturan Perundang-undangan Bidang Tenaga Kesehatan, 2005, Badan
Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
Robert Prihardjo, Praktik Keperawatan Profesional : Konsep Dasar Dan Hukum, EGC , Jakarta.
Kusnanto, Pengantar Profesi dan Praktik Keperawatan Profesional, EGC : Jakarta.
Rahardjo, Joko Setijadji dan Adrian Purwanto Rahardjo, 2002, Aspek Hukum Pelayanan
Kesehatan, CV.Cipta Usaha Makmur : Surabaya.

http://www.scribd.com/doc/47413491/9/REGISTRASI-DAN-PRAKTIK-PERAWAT
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI RS :
HAK PASIEN :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran
/ kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi .
4. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan dengan standar profesi keperawatan
5. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di rumah sakit.
6. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis dan pendapat
etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
7. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumah sakit tersebut (second
opinion) terhadap penyakit yang dideritanya, sepengetahuan dokter yang merawat.
8. Pasien berhak atas "privacy" dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
9. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
penyakit yang diderita tindakan medik apa yang hendak dilakukan
kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tsb sebut dan tindakan untuk mengatasinya
alternatif terapi lainnya
prognosanva.
perkiraan biaya pengobatan
10. Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
tentang penyakitnya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan perlakuan rumah sakit terhadap
dirinya.
16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib rumah skait
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat.
4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan
rumah sakit/dokter
5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya.
http://info-makalah.blogspot.com/2011/07/hak-dan-kewajiban-pasien-perawat-rumah.html
Definisi / Pengertian Hukum kesehatan menurut Anggaran Dasar Perhimpunan Hukum
Kesehatan Indonesia (PERHUKI), adalah semua ketentuan hukum yang berhubungan
langsung dengan pemeliharaan / pelayanan kesehatan dan penerapannya. Hal ini menyangkut
hak dan kewajiban baik dari perorangan dan segenap lapisan masyarakat sebagai penerima
pelayanan kesehatan maupun dari pihak penyelenggara pelayanan kesehatan dalam segala
aspeknya, organisasi, sarana, pedoman standar pelayanan medik, ilmu pengetahuan kesehatan
dan hukum serta sumber-sumber hukum lainnya. Hukum kedokteran merupakan bagian dari
hukum kesehatan, yaitu yang menyangkut asuhan / pelayanan kedokteran (medical care /
sevice)
Hukum kesehatan merupakan bidang hukum yang masih muda. Perkembangannya dimulai
pada waktu World Congress on Medical Law di Belgia pada tahun 1967. Perkembangan
selanjutnya melalui World Congress of The Association for Medical Law yang diadakan secara
periodik hingga saat ini.
http://www.prasko.com/2010/09/definisi-hukum-kesehatan.html
Posted by Prasko, S.Si.T, M.H at Sabtu, September 11, 2010
UU No. 6 tahun 1963 tentan Tenaga Kesehatan. UU ini merupakan penjabaran dari UU No. 9 tahun
1960. Undang- undang ini membedakan tenaga kesehatan sarjana dan bukan sarjana. Tenaga sarjana
meliputi dokter, apoteker, dan dokter gigi. Tenaga perawat termasuk tenaga yang bukan sarjana atau
tenaga kesehatan dengan pendidikan rendah. UU ini boleh dikatan sudah usang, karena dalam UU ini
juga tercantum berbagai jenis tenaga sarjan keperawatan seperti sekarang ini.

UU Kesehatan No. 18 tahun 1964 mengatur tentang Wajib Kerja Paramedis. Pada pasal 2, ayat (3)
dijelaskan bahwa tenaga kesehatan sarjana muda, menengah, dan rendah wajib menjalankan wajib
kerja pada pemerintah selama 3 tahun. Dalam UU ini, lagi- lagi posisi perawat dinyatakan sebagai tenaga
kerja pembantu bagi tenaga kesehatan akademis termasuk dokter.

Dalam SK Menkes No. 262/Per/Vll/1979 tahun 1979 yan membedakan paramedis menjadi dua golongan
yaitu golongan medis keperawatan (termasuk bidan) dan paramdis non keperawatan. Dari aspek
hukum, suatu hal yang perlu dicatat di sini bahwa tenaga bidan tidak terpisah tetapi juga termasuk
katagori keperawatan (Soekanto & Herkutanto, 1987; Sciortino, 1991).
http://hukumperawat.blogspot.com/
Sabtu, 12 Desember 2009 Diposkan oleh TUTOR HIJI di 00:06

Prof.H.J.J.Leenen, Hukum kesehatan adalah semua peraturan hukum yang berhubungan
langsung pada pemberian pelayanan kesehatan dan penerapanya pada hukum perdata, hukum
administrasi dan hukum pidana.
Arti peraturan disini tidak hanya mencakup pedoman internasional, hukum kebiasaan, hukum
yurisprudensi, namun ilmu pengetahuan dan kepustakaan dapat juga merupakan sumber hukum.
Prof. Van der Mijn, Hukum kesehatan dapat dirumuskan sebagai kumpulan pengaturan yang
berkaitan dengan pemberian perawatan dan juga penerapannya kepada hukum perdata, hukum
pidana dan hukum administrasi. Hukum medis yang mempelajari hubungan yuridis dimana
dokter menjadi salah satu pihak, adalah bagian dari hukum kesehatan.
Dari perumusan tersebut diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa hukum kesehatan
(gezondheidsrecht, health law) adalah lebih luas dari pada hukum medis (Medical law).
Universitas Sumatera Utara
Jika dilihat hukum kesehatan, maka ia meliputi :
-
Hukum medis (Medical law),
-
Hukum keperawatan (Nurse law),.
-
Hukum rumah sakit (Hospital law),
-
Hkum peralatan yang memakai X-ray (Cobalt, nuclear),
-
Hukum keselamatan kerja,
-
Hukum dan peraturan peraturan lainnya yang ada kaitan langsung yang dapat mempengaruhi
kesehatan manusia.
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24762/4/Chapter II.pdf
Setelah pasien diberi penjelasan maka keputusan untuk meneima atau menolak tindakan
perawatan yang ditawarkan dokter mutlak berada ditangan pasien itu sendiri. Hak untuk menolak
perawatan ini disebut dengan Informed refusal, namun dalam keadaan seperti ini dokter juga
harus menerangkan secara rinci akibat dari penolakan tersebut. Jika pasien tetap menolak
perawatan makapasien harus menandatangani formulir surat penolakan tindakan medis yang
sudah disiapkan oleh rumah sakit.
Oleh karena itu, masalah persetujuan tindakan kedokteran ini juga perlu dibahas untuk
menghindari kesalahpahaman antara kedua belah pihak baik pihak dokter maupun pasien.
Di dalam Ketentuan Umum Pasal 1 ayat 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:
290/Menkes/Per/III/2008 dinyataakan bahwa persetujuan tindakan
kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
akan dilakukan terhadap pasien. Pasal 1 ayat 3 tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
selanjutnya disebut tindakan kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif,
diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien.

Oleh karena itu, bentuk persetujuan tindakan kedokteran dapat dikategorikan sebagai berikut:
1. Dengan pernyataan (expression), yaitu dapat secara lisan (oral) dan dapt secara tertulis
(written).
2. Dianggap diberikan, tersirat (implied), yaitu dalam keadaan biasa atau normal dan dalam
keadaan gawat darurat.
Di dalam pasal 5 ayat (1) Permenkes No. 290/2008, isi informasi yang diberikan belum diatur
secara rinci, hanya disebutkan: Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari
tindakan medik yang akan dilakukan baik diagnostik maupun terapeutik.
Persetujuan Tindakan Kedokteran tidak mutlak dibuat oleh pasien yang bersangkutan dalam hal-
hal sebagai berikut.:
1.
Pasien belum cukup umur ;
2.
Usia lanjut ;
3.
Terganggu jiwanya karena penyakit ;
4.
Pasien dalam keadaan tidak sadar.
Bagi pasien yang belum cukup umur, usia lanjut, atau terganggu jiwanya karena penyakit,
persetujuan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh ahli waris
Universitas Sumatera Utara
yang terdekat. Terhadap pasien yang tidak sadar, dokter boleh melakukan tindakan medik
tertentu dengan bertindak sebagai bapak yang baik, sesuai dengan Pasal 1354 KUHPerdata
namun begitu pasien sadar dokter harus segera memberitahukan kepada pasien tentang tindakan
medik tertentu yang telah dilakukan selama pasien tidak sadar tadi.
ini penting karena semua tindakan medis harus dapat dipertanggung jawabkan,
baik dari segi biaya, prosedur, sampai dengan komplikasi yang dapat terjadi.
Adapaun
tujuan dari informed consent itu sendiri adalah:



a. Memberikan
perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak
diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.



b. Memberi
perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif
karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko dan pada setiap tindakan medik
ada melekat suatu resiko



( Permenkes no.290/Menkes/Per/III/2008 Pasal 3 )
http://rumahsunatan.com/_berita-detail.php?id=71
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24762/4/Chapter%20II.pdf
Menurut Guwandi proses sampai terjadinya persetujuan dan
penandatanganan formulir informed consent dapat dibagi menjadi tiga
fase, yaitu: 39
a. Fase Pertama
Pada saat dimana seorang pasien datang ke tempat dokter. Dengan
kedatangan pasien ke tempat dokter ini sudah dapat disimpulkan
bahwa pasien telah memberikan persetujuannya untuk dilakukan
pemeriksaan (implied consent).
b. Fase Kedua
Pada saat ini pasien sudah duduk berhadapan dengan dokter dan
dokter telah mulai melakukan anamnese terhadap pasien dan
mencatatnya dalam rekam medis pasien. Pada saat ini dapat
dikatakan sudah terjadi hubungan dokter-pasien.
c. Fase Ketiga
Dimana dokter mulai melakukan pemeriksaan fisik dan juga
kemungkinan pemeriksaan penunjang lainnya. Dokter kemudian
mengambil kesimpulan tentang penyakit pasien dan akan
39 J Guwandi, Dokter dan Hukum, (Jakarta : PT Monell, 1983), hal. 48
memberikan pengobatan, nasihat dan anjuran termasuk tindakan
medis disertai dengan penjelasan yang cukup.
d. Bila pasien atau pihak yang berwenang menyetujui untuk dilakukan
tindakan medis, barulah persetujuan tersebut diberikan, berdasar
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 45 ayat 5 menyatakan
di dalam penjelasan bahwa yang disebut tindakan medis yang
beresiko tinggi adalah tindakan bedah atau tindakan invasif lainnya.
Sedangkan tindakan invasif dalam Surat Keputusan Dirjen Pelayanan
Medik Departemen Kesehatan Nomor HK.00.06.3.5.1866 Tahun
1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medis menyebutkan
bahwa tindakan invasif adalah tindakan medis langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan.



http://ml.scribd.com/doc/22040447/All-About-Informed-Consent

Rekam Medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan
catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini
berupa tulisan maupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik seperti
komputer, mikrofilm dan rekaman suara. Dalam PERMENKES No.749a/Menkes/XII/1989
tentang Rekam Medis disebut pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Isi Rekam Medis
Di rumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu :
1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan
2. Rekam Medis untuk pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi
pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang
Keluhan utama
Riwayat sekarang
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan
c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI,
dan lain-lain
d. Diagnosa dan atau diagnosis banding
e. Instruksi diagnosis dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
http://blogdokter.blogdetik.com/2011/10/17/pengertian-rekam-medis/
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis.

Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil
Kegunaan Rekam Medis antara lain:

1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek Medis
Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada pasien
Contoh :
_ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc.
_ Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously, periodic???
_ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc.
_ Laboratory examination, another supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan
keadilan

4. Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak
dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek Penelitian
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut
data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan


Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat
luas yaitu :
1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit
4). Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi terhadap program
pelayanan serta kualitas pelayanan
Contoh : Bagi seorang manajer :
- Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan lama ?
- Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita
- Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program
5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga
kesehatan yang terlibat
6). Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan
program , pendidikan dan penelitian
7). Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan
8). Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan
pertanggungjawaban dan laporan

http://wawan-junaidi.blogspot.com/2009/11/tujuan-dan-kegunaan-rekam-medis.html
, November 15, 2009
Standar Rekam Medis
Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi profesional juga
oleh pengadilan. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan
materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik.
Pengisian harus jelas, tidak membingungkan. Rekam medis harus akurat, adekuat, tepat,
faktual dan relevan. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus
melakukan pencatan sesering mungkin.
Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun
saling melengkapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien.
Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin.
Pada saat pasien pulang dokumentasi harus dapat menunjukkan bahwa pemulangan
pasien sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada
pelaku rawat cara pemberian obat setelah pulang. Pencatatan pada saat transfer pasien juga
dilakukan dengan cara serupa.
Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang
mentranskripsikan perintah. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. Perintah verbal
secara langsung atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat
sudah dibaca dan sudah dilakukan beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan.
Rekam medis dapat digunakan pada pengadilan yang memperlihatkan proses kerja
penyedia pelayanan medis. Rumahsakit harus bertanggungjawab apabila melakukan pencatatn
rekam medis yang buruk.

Informasi
Secara umum rekam medis pasien harus memuat :
1. Keluhan utama atau keluhan
2. Informasi riawayat alergi, pengobatan, sensivitas terhadap obat dan vis-a-vis yang
signifikan
3. Riwayat sosial termasuk penyalahgunaan obat dan alkohol. Masalah emosional pasien
dan keluarga.
4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat operasi dan luka.
5. Pemeriksaan fisik termasuk semua temuan yang positif dan negatif.
6. Semua prosedur diagnostik
7. Semua hasil pemeriksaan laboraorium dan rontgen termasuk tanggal permintaan,
pemeriksaan dan hasil. Begitu juga dengan pemeriksaan mikroskopik.
8. Catatan perkembangan penyakit psien
9. Diagnosis provisional yang merefleksikan keadaan awal pasien saat diperiksa oleh dokter
sebelumnya.
10. Laporan hasil konsultasi tertulis dan ditandatangani oleh konsultan
11. Obat yang diresepkan, terapi yang disediakan dan spesimen yang diambil termasuk
dimana spesimen tersebut diperiksa.
12. Respon terhadap terapi yang diberikan.
13. Catatan tentang kurangnya kerjasama psien dalam pengobatan, tidak mengikuti nasehat,
dan jarang menepati janji untuk konsultasi berikutnya termasuk peringatan yang telah
diberikan melalui telepon dan surat.
14. Informed consent yang telah ditandatangani tentang prosedur yang dilakukan, terapi dan
pembedahan.
15. Tanggal dan identitas dokter tempat berkonsultasi termasuk hasil konsultsi.
16. Catatan tentang keluhan pasien, responnya dan tanggal kejadian
17. Diagnosis akhir berdasarkan terminologi yang berlaku.
18. Resume saat passien keluar dari rumah sakit termasuk temuan dan kejadian yang
signifikan saat pasien masuk dan saat pasien keluar.
19. Hasil autopsi yang jelas dan lengkap
20. Resume kronologis dari pencatatan yang dilakukan terhadap pasien yang diletakkan pada
bagian terdepan dari rekam medis.

Catatan keperawatan harus mencantumkan
1. Lembar persetujuan yang ditandatangani tentang tindakan yang akan dilakukan
2. catatan khusus tentang hal-hal tertentu seperti larangan makan peroral, alergi, kecatatan,
hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen serta status pasien saat masuk ke ruang
operasi.
3. catan tentang cairan intravena yang diberikan sebelum operasi, saat operasi termasuk
darah, produk darah dan obat-obatan
4. Lokasi grounding dari alat elektrosurgical.
5. Tipe prep dan kondisi kulit
6. Catatan tentang pembuangan sisa alat, jaringan atau implan
7. Identifikasi semua peralatan seperti kateter, drain, protese bedah, termasuk nomor seri,
jumlah dan tipenya.
8. Penghitungan alat, jarum dan spon

Keakuratan
Rekam medis yang akurat sangat dibutuhkan kalau tidak pasien akan sangat dirugikan.

Koreksi dan Pengalihan
Pada dasarnya tindakan koreksi sangat dihindari namun sebagai manusia kita tidak
terlepas dari kesalahan. Koreksi yang dilakukan jangan sampai meninggalkan keraguan untuk
penggunaan berikutnya.
Bila terjadi kesalahan dalam penulisan maka bagian yang salah digarisbawahi dengan
satu garis diberi tanggal dan waktu serta alasan penggantian. Kemudian cataatn baru dituliskan
pada tempat kosong disebelahnya. Bagian yang salah ataupun halaman yang salah tidak boleh
dibuang.
Apabila pasien minta penggantian rekam medis maka dokter yang bersangkutan harus
mendiskusikannya dengan pasien dimana harus dicantumkan bahwa penggantian tersebut atas
permintaan pasien.
Bila mungkin seorang dokter atau perawat supervisor harus mengoreksi bagian yang
salah yang tidak diketahui sebelumnya kemudian mencantumkan tandatangan, waktu dan tanggal
serta alasan koreksi dekat bagian yang dikoreksi. Bagian yang salah tidak boleh dihapus.

Penulisan yang Tidak pada Tempatnya
Seorang dokter tidak boleh menuliskan perasaan pribadinya tentang si pasien. Apabila
sudah dituliskan maka tidak boleh diganti atau dihapus kecuali dengan mencantumkan alasannya
selanjutnya dilakukan seperti penjelasan sebelumnya.

Legalitas dan Kejelasan
Rekam medis harus ditulis dengan bahasa yang jelas dan kata-kata yang dapat dimengerti oleh
semua staf yang berkaitan dengan pasien. Catatan bisa tertulis ataupun diketik dengan jelas.
Penulis harus mencantumkan nama, jabatan dan tandatangannya setelah menulis. Penggunaan
cap nama juga dibenarkan.
Adekuat, rekam medis harus mencantumkan jumlah yang adekuat tentang terapi yang
diberikan pada pasien untuk menilai apakah terapi yang diberikan sudah memenuhi standar
prosedur. Kalau tidak rumah sakit bisa dianggap melalaikan pasiennya.
Waktu, rekam medis harus segera diselesaikan beberaa hari setelah pasien pulang. Tidak
ada standar yang baku, beberapa rumah sakit memakai batasan 15 hari setelah pasien pulang.
Lengkap, data yang ditambahkan pada rekam medis setelah pasien pulang biasanya
dianggap tidak kredibel lagi. Bahkan beberapa perusahaan asuransi tidak mempertimbangkan
data-data yang diisi setelah pasien pulang.

Autorisasi
Penulisan rekam medis seharusnya dilakukan oleh dokter begitu juga pada catatan
keperawatan harus ditulis oleh perwat supervisor. Namun pencatatan boleh dilakukan oleh staf
atau koass atau perawat yang sedang dalam tahap belajar asalkan dikonfirmasi oleh dokter atau
perawat berlisensi yang merawat pasien dalam waktu 24 jam.

Dokumentasi yang Sesuai
Untuk menjamin semua rekam medis didokumentasikan dengan baik maka semua
instruksi harus tertulis, Catatan atau tindakan yang dilakukan harus dimengerti oleh perawat dan
keluarga pasien. Dokter juga harus mencantumkan tandatangannya yang menyatakan bahwa ia
menyetujui tindakan yang dilakukan.

Privasi dan Konfidensialitas
Karena rekam medis sering memuat beberapa hal yang sangat pribadi dari pasien maka
privasi dan konfidensialitasnya harus terjaga. Rekam medis pasien hanya boleh di paparkan
untuk kepentingan sensus dan persidangan.
http://www.freewebs.com/forensik_rekam_medis/standarrekammedis.htm
Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia:
a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,
disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam
melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak
pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai
petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh
organisasi profesi dan disyahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga
yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud dengan hak
pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk memberikan persetujuan, hak atas
rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua (second opinion).
b. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumah Sakit
disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiap
rumah sakit diwajibkan :
(a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
c. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records.
dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan
rekam medis (baca lampiran).
d. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik.
Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit (baca
lampiran).
e. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini
mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran).
f. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang
akan diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko yang
ditimbulkannnya (baca lampiran).
g. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis
Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis (baca
lampiran).
Kewajiban membuat rekam medis
Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan rekam medis lebih lanjut dirinci dalam
Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan
jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk :
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 2 dari 7
1. menghormati hak pasien,
2. menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien,
3. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan,
4. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, dan
5. membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan berkewajiban membuat
rekam medis di rumah sakit yaitu:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di
rumah sakit atau Puskesmas tersebut.
b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.
c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis) yang
sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat
di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain:
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata
rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk
tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter
yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
Tanggung jawab perekam medis dalam penyelenggaraan rekam medis meliputi
1. Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks
Utama Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis;
2. Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama
yang datang berobat di tempat pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran
rawat inap.
3. Pencatatan register pelayanan yaitu catatan tentang pendafatan pasien yang melakukan
pelayanan di setiap unit pelayanan (unit rawat jalan, unit gawat darurat, unit rawat inap
dan pemeriksaan penunjang);
4. Penyediaan dokumen rekam medis (DRM) baru atau lama utk keperluan pelayanan
pasien, penilitian dan lain lain;
5. Evaluasi konsistensi dan penelitian kelengkapan isi DRM;
6. Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan kode penyakit, operasi
dan kematian berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem
revisi 10 (ICD 10) dan ICOPIM;
7. Pengindeksan penyakit, operasi, kematian dan dokter yaitu suatu indeks dalam bentuk
daftar penyakit, operasi, kematian dan dokter yang dapat digunakan sebagai petunjuk
untuk menemukan kembali informasi penyakit, operasi, kematian dan dokter;
8. Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi DRM;
9. Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM;
10. Pembuatan abstrak rekam medis;
11. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit;
12. Analisis dan pelaporan data rekam medis;
13. Analisis kuantitatif, kualitatif dan statistik.
14. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 3 dari 7
Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records,
disebutkan bahwa :
Pasal 2: Setiap sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
nginap wajib membuat rekam medis. Sarana pelayanan kesehatan yang dimaksud disini
adalah organisasi pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien secara
langsung atau individual (aspek pelayanan klinis), yaitu rumah-sakit umum, rumah-sakit
khusus, rumah-sakit ibu dan anak rumah-sakit bersalin, rumah bersalin, Puskesmas, Balai
Pengobatan, Balai Kesehatan Ibu dan Anak.
Pasal 3: Rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 2 dibuat oleh dokter dan atau tenaga
kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung kepada pasien. Tenaga kesehatan yang
dimaksud disini adalah tenaga kesehatan yang memiliki kemampuan dan kewenangan
melayani pasien secara langsung. Kemampuan ditunjukkan dengan adanya pengakuan
akademik, sedangkan kewenangan ditunjukkan olah adanya surat penugasan, surat
keputusan dari pejabat yang berwenang.
Pasal 4: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan (lihat isi rekam medis).
Pasal 5: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tandatangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini dimaksudkan untuk
pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang bersangkutan, sehingga bila akan
dilakukan evaluasi pelayanan tampak jelas siapa yang bertanggungjawab.
Pasal 6: Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh
petugas yang bersangkutan. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
Pasal 7: Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Lama penyimpanan rekam medis yang
berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.
Pasal 8: Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pasal 7 dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan.
Pasal 9: Rekam medis harus disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan
kesehatan.
Penyimpanan rekam medis
Penyimpanan rekam medis dilakukan dengan cara sentralisasi dan desentralisasi. Yang
dimaksud sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis dipusatkan di satu folder/unit rekam
medis/medical record. Yang dimaksud desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis di
masing-masing unit pelayanan. Rumah sakit yang belum mampu melakukan penyimpanan
rekam medis dengan sistem sentralisasi, dapat menggunakan sistem desentralisasi.
1. Rekam medis rumah sakit disimpan sekurang-kurangnya 5 Tahun, dihitung dari tanggal
terakhir berobat.
2. Dalam hal rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih
dari 5 Tahun.
3. Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan teknologi
penyimpanan, antara lain dengan mikrofilm.
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 4 dari 7
Tata cara memusnahkan rekam medis :
1. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Rumah Sakit.
2. Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan
menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis.
3. Tim Pemusnah Rekam Medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disyahkan Direktur Rumah Sakit.
4. Berita Acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan kepada Direktur
Jenderal Pelayanan Medik.
Kepemilikan dan pemanfaatan
Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records,
kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis, disebutkan bahwa :
Pasal 10: Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis milik
pasien.
Pasal 11: Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Pasal 12: Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan izin tertulis pasien. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat
memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan
yang berlaku.
Pasal 13: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas: hilangnya, rusaknya,
atau pemalsuan rekam medis dan penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
Pasal 14: Rekam medis dapat dipakai sebagai: (a) dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien, (b) bahan pembuktian dalam perkara hukum, (c) bahan untuk
keperluan penelitian dan pendidikan, (d) dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan, (e) bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, artinya Direktur rumah sakit bertanggung
jawab atas : hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medis; penggunaan oleh Badan/orang
yang tidak berhak. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan berkas rekam
medis.
2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
3. Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan
menjaga kerahasiaannya.
Peminjaman rekam medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis.
Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat pengantar
dari dokter ruangan.
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 5 dari 7
Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam
medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
Rekam medis dapat dipakai sebagai
1. Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
2. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis
dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan.
3. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah
sakit dan keperluan lain.
4. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit.
5. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya
di rumah sakit.
6. Untuk penelitian dan pendidikan.
7. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
8. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
Isi rekam medis
Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records, isi rekam
medis adalah milik pasien.
Pasal 15: Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat sekurang-kurangnya memuat
: identitas, anamnese, diagnosis, dan tindakan/pengobatan.
Pasal 16: Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat : (a)
identitas pasien, (b) anamnesa, (c) riwayat penyakit, (d) hasil pemeriksaan
laboratorik, (e) diagnosis, (f) persetujuan tindakan medik, (g) tindakan/pengobatan,
(h) cacatan perawat, (i) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan dan (j) resume
akhir dan evaluasi pengobatan.
Ketentuan tentang kelengkapan isi rekam medis yaitu
a). Ketentuan umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 224 jam harus ditulis dalam lembaran (formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang
membimbingnya.
4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 6 dari 7
b). Kelengkapan isi rekam medis.
Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat, minimal
memuat informasi pasien tentang :
1. Identitas pasien.
2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/
kontak.
3. Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik, laboratorium dan khusus lainnya.
4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja, diferensial diagnosis, diagnosis
utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
5. Pengobatan/tindakan.
6. Persetujuan tindakan/pengobatan.
7. Catatan konsultasi.
8. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.
11. Pengorganisasian.
Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records,
pengorganisasian dalam penyelenggaraan rekam medis berikut ini.
Pasal 17: Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tatakerja organisasi sarana
pelayanan kesehatan.
Pasal 18: Pimpinan sarana pelayanan kesehatan wajib melakukan penbinaan terhadap petugas
rekam medis untuk mrningkatkan keterampilan.
Pasal 19: Pengawasan terhadap penyelenggaraan rekam medis dilakukan oleh Direktur
Jenderal.
Dalam penyelenggaran rekam medis di rumah sakit, terdapat kegiatan-kegiatan
sebagai berikut
1. Penerimaan pasien.
2. Pencatatan.
3. Pengelolaan data medis.
4. Penyimpanan rekam medis.
5. Pengambilan kembali rekam medis (retrival).
6. Pembinaan dan pengawasan.
Kewajiban Direktur RS
1. Melakukan pembinan terhadap petugas yang berkaitan dengan rekam medis serta
pengetahuan dan keterampilan mereka.
2. Membuat prosedur kerja tetap penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masingmasing.
3. Di dalam melakukan pembinaan dan pengawasan Direktur Rumah Sakit dapat
membentuk dan atau dibantu Komite Rekam Medis.
Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
RanoCenter / PORMIKI DPD JATENG
Hlm : 7 dari 7
Sanksi, menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 tentang Rekam Medis/Medical Records,
pada pasal 20 disebutkan bahwa pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan
ini dapat dikenakan sanksi administratif dimulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.
Pelepasan informasi data rekam medis
Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor rekam medis.
Mahasiswa kedokteran dapat meminjam rekam medis jika dapat menunjukkan surat
pengantar dari dokter ruangan. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah
sakit/institusi lain, berkas rekam medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan
resume akhir pelayanan.
Penyampaian informasi rekam medis kepada orang atau badan yang diberi kuasa pasien,
misalnya pihak asuransi yang menanggung biaya pengobatan, dipelukan surat kuasa pasien
atau yang bertanggungjawab terhadap pasien tersebut (bila pasien tak kuasa membuat surat
kuasa). Surat kuasa ini dapat disediakan oleh sarana kesehatan atau rumahsakit yang
bersangkutan. Selanjutnya pemegang kuasa harus menunjukkan identitas diri dan kemudian
harus memperoleh ijin dari pimpinan sarana kesehatan setelah disetujui oleh komite medis
dan rekam medis. Untuk data sosial boleh disampaikan tanpa perlu memperoleh ijin
pimpinaan sarana kesehatan.
Apabila diperlukan untuk pengadilan, maka bukti pelayanan yang terrekam dan tercatat
dalam formulir rekam medis harus dianggap sebagai dokumen resmi kegiatan pemberi
pelayanan yang dapat dipertanggung jawabkan kebenaran isinya. Pimpinan sarana
kesehatan dapat memberikan salinan rekam medisnya atas pemintaan pengadilan. Bila
diminta aslinya harus ada permintaan secara tertulis dan pada saat diserahkan harus ada
tanda terima dari pengadilan pada setiap lembar rekam medis yang diserahkan dengan tanda
bukti penerimaan. Bila dijumpai keraguan terhadap isi DRM pengadilan dapat
memerintahkan saksi ahli untuk menanyakan arti dan maksud yang terkandung di
dalammya.
Informed consent
Khusus mengenai tindakan medis atau informed consent yang diatur dalam Permenkes no
585 tahun 1989 tentang Persetujan Tindakan Medis, disebutkan bahwa persetujan tindakan
medis yang diberikan pasien atau keluarganya diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan
isyarat bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan diterimanya.
Informasi tersebut meliputi (a) diagnosis dan alasan tindakan yang akan dilakukan, (b)
kemungkinan yang terjadi apabila tindakan tersebut tak dilakukan, (c) kemungkinan yang
terjadi apabila tindakan tersebut dilakukan, (d) prognosis penyakitnya, dan (e) pengobatan
dan cara pengobatannya.
By aryant00 on 11/22/2010
http://perekammedik.wordpress.com/2010/11/22/dasar-hukum-penyelenggaraan-rekam-medik/