No.
Data
Etiologi
Masalah
keperawatan
ANALISA DATA
No.
Data
Etiologi
Masalahkeperawata
n
ANALISA DATA
No.
Data
Etiologi
Masalahkeperawata
n
Diagnosa Keperawatan
Tanggal
Teratasi
Tanda
Tangan
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg.
Tgl
No
Dx
:
Diagnosa
Keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN
Intervensi
TT
No
Dx
Diagnosa
Keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN
Intervensi
TT
Nama Klien :
No. Reg.
Tgl
No
Dx
:
Diagnosa
Keperawatan
Intervensi
IMPLEMENTASI
Nama Klien
Tanggal Pengkajian :
TT
Diagnosa Medis
Tgl
No. Dx
Kep
:
Jam
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
TTD
IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
No. Dx
Kep
Tanggal Pengkajian :
:
Jam
Tindakan Keperawatan
IMPLEMENTASI
Respon Klien
TTD &
Nama
Terang
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl
No. Dx
Kep
Tanggal Pengkajian :
:
Jam
Tindakan Keperawatan
Respon Klien
TTD &
Nama
Terang
EVALUASI
Hari/
tanggal
No Dx
Evaluasi
TTD
Jam
S:
O:
Skor
No
Indikator
Target
Awal
Skor
Akhir
EVALUASI
Hari/
tanggal
No Dx
Evaluasi
TTD
Jam
S:
O:
Skor
No
Indikator
Target
Awal
Skor
Akhir
EVALUASI
Hari/
tanggal
No Dx
Evaluasi
TTD
Jam
S:
O:
Skor
No
Indikator
Target
Awal
Skor
Akhir