Anda di halaman 1dari 13

ANALISA DATA

No.

Data

Etiologi

Masalah
keperawatan

ANALISA DATA
No.

Data

Etiologi

Masalahkeperawata
n

ANALISA DATA
No.

Data

Etiologi

Masalahkeperawata
n

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang
:
Nama Pasien:
Diagnosa
:
No.
Tanggal
Dx
Muncul

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Teratasi

Tanda
Tangan

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No. Reg.
Tgl

No
Dx

:
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

JURUSAN KEPERAWATAN

Intervensi

TT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
No. Reg.
:
Tgl

No
Dx

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

JURUSAN KEPERAWATAN

Intervensi

TT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
No. Reg.
Tgl

No
Dx

:
Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Kriteria Standart

Intervensi

IMPLEMENTASI
Nama Klien

Tanggal Pengkajian :

TT

Diagnosa Medis
Tgl

No. Dx
Kep

:
Jam

Tindakan Keperawatan

Evaluasi

TTD

IMPLEMENTASI
Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl

No. Dx
Kep

Tanggal Pengkajian :
:
Jam

Tindakan Keperawatan

IMPLEMENTASI

Respon Klien

TTD &
Nama
Terang

Nama Klien
Diagnosa Medis
Tgl

No. Dx
Kep

Tanggal Pengkajian :
:
Jam

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

TTD &
Nama
Terang

EVALUASI

Hari/
tanggal

No Dx

Evaluasi

TTD

Jam
S:

O:
Skor
No

Indikator

Target
Awal

Skor
Akhir

A: masalah belum teratasi / sudah teratasi


P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
NOC:
NIC:

EVALUASI

Hari/
tanggal

No Dx

Evaluasi

TTD

Jam
S:

O:
Skor
No

Indikator

Target
Awal

Skor
Akhir

A: masalah belum teratasi / masalah sudah teratasi


P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
NOC:
NIC:

EVALUASI

Hari/
tanggal

No Dx

Evaluasi

TTD

Jam
S:

O:
Skor
No

Indikator

Target
Awal

Skor
Akhir

A: masalah belum teratasi / masalah sudah teratasi


P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
NOC:
NIC: